Sans objet

⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - polyaddictions - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque.

1➱Chlorhydrate de méthadone (prise unique quotidienne; Prescription initiale hospitalière ou en centre de soins spécialisé. Relais possible en médecine de ville.): -Initiation du traitement: 20 à 30 mg/jour administré au moins dix heures après la dernière prise d'opiacés. Dose d'entretien entre 60 et 100 mg/jour par augmentation de 10 mg par semaine. Durée maximale de prescription pour la forme sirop: 14 jours et 28 jours pour les gélules. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé trois fois par jour. 3➱Diazépam comprimé 10mg (si convulsions): 1 comprimé deux fois par jour.

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants.

6➱Métoclopramide comprimé 10 mg (si vomissements): 1 comprimé deux fois par jour. 7➱Zolpidem cp 10 mg (si insomnie): 1 cp au coucher. ou 7➱Zopiclone cp 7.5 mg (si insomnie): 1 cp au coucher. ou 7➱Alimémazine 0,05 % Sirop (si insomnie): 5 à 10 gouttes au coucher.

8➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation. 9➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent. 10➱Vaccination antitétanique.



⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence modérée aux opiacés; ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge.

1➱Buprénorphine (prise unique quotidienne): -Initiation du traitement: 0,8 à 4 mg/jour au moins 4 heures après la dernière prise d'opiacés ou lors de l’apparition des premiers signes de manque. Dose d'entretien entre 8 et 16 mg/jour par augmentation de 1 à 2 mg/jour. Durée maximale de prescription 28 jours. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. Patients recevant de la méthadone: dose de méthadone à diminuer à une posologie maximum de 30 mg/jour avant d'initier la buprénorphine et ce, à l’apparition des premiers signes de manque (24 à 48 heures après la dernière prise de méthadone) en raison d'une différence de demi-vie ( méthadone: 15 à 25 heures vs. buprénorphine: 2 à 5 heures). 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé deux fois par jour. 3➱Diazépam comprimé 10mg (si convulsions): 1 comprimé deux fois par jour.

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants. 6➱Métoclopramide comprimé 10 mg (si vomissements): 1 comprimé deux fois par jour.

7➱Zolpidem cp 10 mg (si insomnie): 1 cp au coucher. ou 7➱Zopiclone cp 7.5 mg (si insomnie): 1 cp au coucher. ou 7➱Alimémazine 0,05 % Sirop (si insomnie): 5 à 10 gouttes au coucher. 8➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation. 9➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent.

10➱Vaccination antitétanique. ⇛Analyses urinaires (➼Créer un climat de confiance fondé sur la transparence; ➼Connaître les autres dépendances ou consommations pouvant déstabiliser le traitement; ➼Prévenir le risque d’overdose en cas d’associations). Selon la réponse clinique => Méthadonémies résiduelles, valeurs de référence à 24 heures (1mois après l’initiation et au moins 5 jours après la dernière adaptation posologique : –Fourchette thérapeutique : 200 à 400 ng/ml. – Inefficacité probable : < 100 ng/ml. – Risques liés au surdosage : > 600 ng/ml).

➼Toujours vérifier l'absence de contre-indications.

➼Posologie minimum efficace nécessaire à l’équilibre du patient.

➼Minimum d'associations de psychotropes.

➼Si un symptôme n'est pas au premier plan: étudier la possibilité de retirer le médicament correspondant.

➼Liaison avec d'autres professionnels qui prennent en charge le patient.

⇛La clonidine (alpha 2 noradrénergique mimétique présynaptique => action sur l’hyperactivité noradrénergique lors du sevrage d’opiacés, notamment les nausées, vomissements, sueurs, douleurs intestinales et diarrhée) est efficace pour la gestion du sevrage de l'héroïne ou de la méthadone. Aucune différence d'efficacité significative n'a été détectée entre les schémas thérapeutiques à base de clonidine et ceux basés sur une réduction des doses de méthadone sur une période d'environ 10 jours, mais la méthadone est associée à moins d'effets indésirables que la clonidine et a un meilleur profil d'innocuité que la clonidine. ➼En sevrage hospitalier, on peut utiliser la clonidine (Catapressan cp 0,15 mg). ➼Posologie: 1,2 à 1,5 mg par jour per os, répartis dans la journée => un demi comprimé à 0,15 mg toutes les 2 heures par exemple. ➼Hospitalisation indispensable car les effets hypotenseurs de la clonidine nécessitent une surveillance de la pression artérielle et du pouls avant chaque prise => Suspension de la prise de clonidine si pression artérielle systolique < 10 mmHg. ➼Diminution progressive à partir du 4ème jour pour un arrêt vers le 10ème jour dans le sevrage à l’héroïne et vers le 15ème jour dans le sevrage à la méthadone.

Relation thérapeutique de qualité.

Information, soutien, réconfort dans une ambiance calme, ouverte et confiante.

Prévention risque suicidaire et fugues.

Consultation d'addictologie au décours de l’épisode.

Intervention brève.

⇛Méthadone: Utiliser avec précautions. ⇛Buprénorphine: L'élimination rénale peut être prolongée en cas d'insuffisance rénale, car 30 % de la dose administrée sont éliminés par la voie rénale. Les métabolites de la buprénorphine s'accumulent chez les patients atteints d'insuffisance rénale. ⇛Choix du traitement de substitution:

→Méthadone (risque de surdose accidentelle ou mortelle => évaluer selon le profil psychologique et social de la personne) vs. Buprénorphine (moindre risque de surdose); →Méthadone (Meilleure satisfaction des personnes et moins d'anxiété) vs. Buprénorphine (moindre satisfaction et risques de consommation associées); →Méthadone (éviter association avec médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire) vs. Buprénorphine (éviter association avec benzodiazépines et médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire); →Méthadone (semble plus adaptée aux sujets injecteurs avec une forte dépendance) vs. Buprénorphine (semble plus adaptée aux sujets non injecteurs avec une dépendance modérée); →Méthadone (Début de la prescription en centre de soin puis relais en ville 14 jours max) vs. Buprénorphine (Par tout médecin 28 jours max); →Méthadone (Délivrance quotidienne puis fractionner max. 7 jours en pharmacie de ville désigné par le médecin) vs. Buprénorphine (Pharmacie libre; Délivrance hebdomadaire; Possibilité de déconditionnement); →Méthadone (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 12h; buprénorphine: 18h minimum; morphine LP: 24h avec diminution préalable des doses à 100 mg/j) vs. Buprénorphine (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 4h; codéine: 4h; méthadone: 24h; morphine LP: réduction à 180 m/j puis transition à 4 mg); →Méthadone (Contrôle: Entretien et analyse d’urine) vs. Buprénorphine (Contrôle: Entretien); →Méthadone (Effets secondaires: Constipation; Sueurs abondantes; Insomnie; Somnolence; Baisse appétit; Nausées; Nervosité; céphalées; Baisse libido; Trouble orgasme) vs. Buprénorphine (Constipation; Sueurs; Insomnie; Asthénie, somnolence; Nausées, vomissements; Sensation de vertige);

⇛Switch Méthadone ⇒ Buprénorphine (indiqué si: ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge) => Conduite du rélais: ➼Diminuer progressivement la méthadone jusqu’à 30 mg; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 24h après la dernière prise de méthadone; ➼Débuter la buprénorphine par 2 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.

⇛Switch Buprénorphine ⇒ Méthadone (indiqué si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - multiplies - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque) => Conduite du rélais: ➼Pas de nécessité de diminuer la buprénorphie; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 16h après la dernière prise de buprénorphine; ➼Débuter la méthadone par 20 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.



⇛Choix du traitement antalgique:

→Eviter les antalgiques opiacés car contre-indication association avec la méthadone ou la buprénorphine et risque de dépendance.+++ Parmi les antalgiques non opiacés → Préférence pour le paracétamol (avec diminution de posologie - maximum: 3 g par jour - augmentation intervalle minimal de 8 heures entre 2 administrations). ➼Relais oral plus facile. ➼Douleurs en général de palier1. →Néfopam possible mais diminution posologie (risque d'accumulation => risque augmentation effets indésirables).



⇛Choix du traitement anticonvulsivant:

→Eviter les benzodiazépines sauf si dépendance associée ou si crises convulsives graves ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine. Si nécessaires, préférer les benzodiazépines à demi-vie longue, comme le Diazépam.



⇛Choix du traitement symptomatique anxiolytique:

→Eviter les benzodiazépines sauf si dépendance associée ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine; →Si nécessaires => Préférence pour les benzodiazépines demi-vie longue (Diazépam) ou Oxazepam (➼Intéressant du fait de sa demi vie courte; diminution de la posologie avec durée d'utilisation très courte; Attention car élimination rénale.+++ ➼N'entraîne pas de comportements agressifs à fortes doses; ➼Peu d'effets secondaires graves; ➼Marge thérapeutique large; ➼Disponibilité d'un antidote spécifique (le flumazénil) très utile en cas d'intoxication). →Eviter les neuroleptiques sauf si nécessaire: ➼Risques de convulsions; ➼Risques d'hyperthermie maligne; ➼Risques hépatotoxiques. Possible d'utiliser la cyamémazine si buprénorphine (➼Association déconseillée avec la méthadone) en l'absence de contre-indications. →Hydroxyzine: Contre-indication association avec la méthadone.



⇛Choix du traitement antiémétique:

→Préférence pour la métoclopramide (clairance de la créatinine entre 15 et 60 ml/min => dose journalière diminuée de 50%. Clairance de la créatinine ≤ 15 ml/min => dose journalière diminuée de 75%); →Dompéridone: Contre-indication association avec la méthadone. →Métopimazine possible mais diminution de posologie et surveillance de la vigilance.



⇛Choix du traitement hypnotique:

→Préférences pour les imidazopyridines (Zolpidem), les cyclopyrrolones (Zopiclone) et les phénothiazines hypnotiques (alimémazine) qui sont tous efficaces avec un risque d'abus limité comparé aux benzodiazépines à demi-vie ultracourte. →Eviter les benzodiazépines (surtout le flunitrazépam) car risque d'abus élevé. →Un seul médicament hypnotique; →Préférer un médicament à demi-vie courte pour les troubles de l’endormissement; →Préférer un médicament à demi-vie moyenne pour les insomnies à réveil précoce, avec cependant un risque de sédation résiduelle; →Utiliser les doses les plus faibles et efficaces disponibles; →Durée limitée de la prescription (2 semaines en principe) sans reconduction systématique de l’ordonnance.

Lever l’urgence - Prévenir les complications - Instaurer un suivi au long cours.

Clinique: Examen complet.



Paraclinique: TDM cérébrale si suspicion de traumatisme crânien+++, NFS/Plaquettes, Fonction hépatique, Fonction rénale, Gaz du sang, Ionogramme sanguin, Glycémie veineuse, CPK, Alcoolémie, Recherche urinaire de toxiques, Bêta-hCG si femme en âge de procréer, Electrocardiogramme, Radiographie du thorax, Echocardiographie abdomino pelvienne, Sérologies VHB VHC VIH, Si point d'appel infectieux: hémocultures, prélèvements cutanés aux points d’injection, ECBU...

Clinique

→Terrain: Dépendance opiacés. →Réduction ou arrêt de consommation. →Pour l'héroïne, premiers signes dans les 6 à 12 heures suivant la dernière prise. Acmé après 24 à 72 heures.

→Signes généraux: ‐Elévation pression artérielle; Hyperthermie; Sudation; Piloérection; Baillements; Larmoiements; Rhinorrhée. →Signes psychiques: -Humeur dépressive; -Anxiété; -Insomnie; -Irritabilité; -Colère; -Instabilité psychomotrice; Possibilité de troubles cognitifs. →Signes neurologiques: -Hyperesthésie; -Augmentation de la sensibilité à la douleur; -Mydriase; -Mouvements involontaires; Douleurs musculaires. →Signes cardio-vasculaires: -Tachycardie; ‐Elévation pression artérielle. →Signes respiratoires: -Polypnée. →Signes digestifs: -Diarrhée; douleurs abdominales; Nausées - Vomissements. →Signes urologiques: -Polydipsie-Polyurie; -Pollakiurie. →Durée et intensité de la symptomatologie variables selon le produit: Baisse et disparition progressive en 5 à 7 jours. →Attention: Symptomatologie majorée si sevrage simultanée d'alcool ou de benzodiazépines.



Paraclinique

Recherche opiacés dans les urines (Durée détection dans les urines: ➼Héroïne: 48 h; ➼Morphine et codéine: 1-3 jours; ➼Méthadone: 2-4 jours; ➼Buprénorphine: 2 à 6 jours après la prise).

→Les opioïdes endogènes (endorphines, dynorphines et enképhalines), dérivent de la pro-opiomélanocortine (endorphines) ou de la prodynorphine (dynorphines) ou encore des proenképhalines A et B (enképhalines) et jouent un rôle fondamental dans les mécanismes du contrôle de la douleur. →Les opiacés agissent sur les mêmes récepteurs que les opioïdes endogènes. →Parmi les opiacés, on distingue les naturels qui sont dérivés de l’opium (morphine, codéine, codéthyline, pholcodine). Les semi-synthétiques dont l'héroïne. Les autres molécules sont des opioïdes de synthèse. →Affinité avec les récepteurs opioïdes μ, κ, δ différente selon la molécule: ➼Agonistes purs : héroïne, morphine, méthadone, dextromoramide, péthidine, codéine ; ➼Agonistes faibles : dextropropoxyphène, tramadol ; ➼Agonistes partiels : buprénorphine, nalbuphine, pentazocine ; ➼Antagonistes purs : naloxone.

→Héroïne: Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ. →Morphine: Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ. →Codéine (méthylmorphine): Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ (7 fois moins puissant que la morphine). →Méthadone: Agoniste des récepteurs opioïdes μ. →Buprénorphine: Agoniste partiel des récepteurs opioïdes μ et Antagoniste partiel des récepteurs opioïdes κ. →Intoxication aiguë: Activation et amplification des effets opioïdes. →Effets en miroir pour le phénomène de sevrage.









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Sans objet

⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - polyaddictions - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque.

1➱Chlorhydrate de méthadone (prise unique quotidienne; Prescription initiale hospitalière ou en centre de soins spécialisé. Relais possible en médecine de ville.): -Initiation du traitement: 20 à 30 mg/jour administré au moins dix heures après la dernière prise d'opiacés. Dose d'entretien entre 60 et 100 mg/jour par augmentation de 10 mg par semaine. Durée maximale de prescription pour la forme sirop: 14 jours et 28 jours pour les gélules. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé trois fois par jour. 3➱Diazépam comprimé 10mg (si convulsions): 1 comprimé deux fois par jour.

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants.

6➱Métoclopramide comprimé 10 mg (si vomissements): 1 comprimé deux fois par jour. 7➱Alimémazine 0,05 % Sirop (si insomnie): 5 à 10 gouttes au coucher.

8➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation. 9➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent. 10➱Vaccination antitétanique.



⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence modérée aux opiacés; ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge.

1➱Buprénorphine (prise unique quotidienne): -Initiation du traitement: 0,8 à 4 mg/jour au moins 4 heures après la dernière prise d'opiacés ou lors de l’apparition des premiers signes de manque. Dose d'entretien entre 8 et 16 mg/jour par augmentation de 1 à 2 mg/jour. Durée maximale de prescription 28 jours. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. Patients recevant de la méthadone: dose de méthadone à diminuer à une posologie maximum de 30 mg/jour avant d'initier la buprénorphine et ce, à l’apparition des premiers signes de manque (24 à 48 heures après la dernière prise de méthadone) en raison d'une différence de demi-vie ( méthadone: 15 à 25 heures vs. buprénorphine: 2 à 5 heures). 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé deux fois par jour. 3➱Diazépam comprimé 10mg (si convulsions): 1 comprimé deux fois par jour.

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants. 6➱Métoclopramide comprimé 10 mg (si vomissements): 1 comprimé deux fois par jour.

7➱Alimémazine 0,05 % Sirop (si insomnie): 5 à 10 gouttes au coucher. 8➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation. 9➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent.

10➱Vaccination antitétanique. ⇛Analyses urinaires (➼Créer un climat de confiance fondé sur la transparence; ➼Connaître les autres dépendances ou consommations pouvant déstabiliser le traitement; ➼Prévenir le risque d’overdose en cas d’associations). Selon la réponse clinique => Méthadonémies résiduelles, valeurs de référence à 24 heures (1mois après l’initiation et au moins 5 jours après la dernière adaptation posologique : –Fourchette thérapeutique : 200 à 400 ng/ml. – Inefficacité probable : < 100 ng/ml. – Risques liés au surdosage : > 600 ng/ml).

➼Toujours vérifier l'absence de contre-indications.

➼Posologie minimum efficace nécessaire à l’équilibre du patient.

➼Minimum d'associations de psychotropes.

➼Si un symptôme n'est pas au premier plan: étudier la possibilité de retirer le médicament correspondant.

➼Liaison avec d'autres professionnels qui prennent en charge le patient.

⇛La clonidine (alpha 2 noradrénergique mimétique présynaptique => action sur l’hyperactivité noradrénergique lors du sevrage d’opiacés, notamment les nausées, vomissements, sueurs, douleurs intestinales et diarrhée) est efficace pour la gestion du sevrage de l'héroïne ou de la méthadone. Aucune différence d'efficacité significative n'a été détectée entre les schémas thérapeutiques à base de clonidine et ceux basés sur une réduction des doses de méthadone sur une période d'environ 10 jours, mais la méthadone est associée à moins d'effets indésirables que la clonidine et a un meilleur profil d'innocuité que la clonidine. ➼En sevrage hospitalier, on peut utiliser la clonidine (Catapressan cp 0,15 mg). ➼Posologie: 1,2 à 1,5 mg par jour per os, répartis dans la journée => un demi comprimé à 0,15 mg toutes les 2 heures par exemple. ➼Hospitalisation indispensable car les effets hypotenseurs de la clonidine nécessitent une surveillance de la pression artérielle et du pouls avant chaque prise => Suspension de la prise de clonidine si pression artérielle systolique < 10 mmHg. ➼Diminution progressive à partir du 4ème jour pour un arrêt vers le 10ème jour dans le sevrage à l’héroïne et vers le 15ème jour dans le sevrage à la méthadone.

Relation thérapeutique de qualité.

Information, soutien, réconfort dans une ambiance calme, ouverte et confiante.

Prévention risque suicidaire et fugues.

Consultation d'addictologie au décours de l’épisode.

Intervention brève.

⇛Méthadone: Utiliser avec précautions. ⇛Buprénorphine: Contre-indication dans l'insuffisance hépatocellulaire grave. ⇛Choix du traitement de substitution:

→Méthadone (risque de surdose accidentelle ou mortelle => évaluer selon le profil psychologique et social de la personne) vs. Buprénorphine (moindre risque de surdose); →Méthadone (Meilleure satisfaction des personnes et moins d'anxiété) vs. Buprénorphine (moindre satisfaction et risques de consommation associées); →Méthadone (éviter association avec médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire) vs. Buprénorphine (éviter association avec benzodiazépines et médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire); →Méthadone (semble plus adaptée aux sujets injecteurs avec une forte dépendance) vs. Buprénorphine (semble plus adaptée aux sujets non injecteurs avec une dépendance modérée); →Méthadone (Début de la prescription en centre de soin puis relais en ville 14 jours max) vs. Buprénorphine (Par tout médecin 28 jours max); →Méthadone (Délivrance quotidienne puis fractionner max. 7 jours en pharmacie de ville désigné par le médecin) vs. Buprénorphine (Pharmacie libre; Délivrance hebdomadaire; Possibilité de déconditionnement); →Méthadone (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 12h; buprénorphine: 18h minimum; morphine LP: 24h avec diminution préalable des doses à 100 mg/j) vs. Buprénorphine (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 4h; codéine: 4h; méthadone: 24h; morphine LP: réduction à 180 m/j puis transition à 4 mg); →Méthadone (Contrôle: Entretien et analyse d’urine) vs. Buprénorphine (Contrôle: Entretien); →Méthadone (Effets secondaires: Constipation; Sueurs abondantes; Insomnie; Somnolence; Baisse appétit; Nausées; Nervosité; céphalées; Baisse libido; Trouble orgasme) vs. Buprénorphine (Constipation; Sueurs; Insomnie; Asthénie, somnolence; Nausées, vomissements; Sensation de vertige);

⇛Switch Méthadone ⇒ Buprénorphine (indiqué si: ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge) => Conduite du rélais: ➼Diminuer progressivement la méthadone jusqu’à 30 mg; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 24h après la dernière prise de méthadone; ➼Débuter la buprénorphine par 2 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.

⇛Switch Buprénorphine ⇒ Méthadone (indiqué si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - multiplies - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque) => Conduite du rélais: ➼Pas de nécessité de diminuer la buprénorphie; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 16h après la dernière prise de buprénorphine; ➼Débuter la méthadone par 20 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.



⇛Choix du traitement antalgique:

→Eviter les antalgiques opiacés car contre-indication association avec la méthadone ou la buprénorphine et risque de dépendance.+++ Parmi les antalgiques non opiacés. →Paracétamol possible si et seulement si insuffisance hépatocellulaire légère à modérée => avec diminution de posologie; Contre-indication du paracétamol si insuffisance hépatique sévère. ➼Relais oral plus facile. ➼Douleurs en général de palier1. →Néfopam: indiqué en cas d'insuffisance hépatique avec diminution de posologie (attention cependant aux effets anticholinergiques). →Eviter les AINS (hépatotoxicité et risques accru d'effets indésirables graves).



⇛Choix du traitement anticonvulsivant:

→Eviter les benzodiazépines sauf si dépendance associée ou si crises convulsives graves ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine. Si nécessaires, préférer les benzodiazépines à demi-vie longue, comme le Diazépam.



⇛Choix du traitement symptomatique anxiolytique:

→Eviter les benzodiazépines sauf si dépendance associée ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine; →Si nécessaires => Préférence pour Oxazepam (➼➼qui n'entraîne pas de comportements agressifs à fortes doses et est éliminé par voie urinaire; ➼Peu d'effets secondaires graves; ➼Marge thérapeutique large; ➼Disponibilité d'un antidote spécifique (le flumazénil) très utile en cas d'intoxication; ➼Elimination par voie rénale). →Eviter les neuroleptiques sauf si nécessaire: ➼Risques de convulsions; ➼Risques d'hyperthermie maligne; ➼Risques hépatotoxiques. Possible d'utiliser la cyamémazine si buprénorphine (➼Association déconseillée avec la méthadone) en l'absence de contre-indications. →Hydroxyzine: Contre-indication association avec la méthadone.



⇛Choix du traitement antiémétique:

⇛Choix du traitement antiémétique: →Deux médicaments au choix: métoclopramide (Insuffisance hépatique sévère => dose journalière diminuée de 50%) et Métopimazine (diminution posologie). →Préférence pour la métoclopramide: ➼Métopimazine (effets anticholinergiques+++) en deuxième option. →Dompéridone: Contre-indiquée si insuffisance hépatique. Contre-indication association avec la méthadone.



⇛Choix du traitement hypnotique:

→Préférence pour les Phénothiazines hypnotiques (alimémazine): efficaces avec un risque d'abus limité comparé aux benzodiazépines et apparentés. →Imidazopyridines (Zolpidem): Contre-indication si Insuffisance hépatique sévère, aiguë ou chronique (risque de survenue d'une encéphalopathie); Cyclopyrrolones (Zopiclone): Contre-indication si Insuffisance hépatique sévère, aiguë ou chronique; →Eviter les benzodiazépines (surtout le flunitrazépam) car risque d'abus élevé. →Un seul médicament hypnotique; →Utiliser les doses les plus faibles et efficaces disponibles; →Durée limitée de la prescription (2 semaines en principe) sans reconduction systématique de l’ordonnance.

Lever l’urgence - Prévenir les complications - Instaurer un suivi au long cours.

Clinique: Examen complet.



Paraclinique: TDM cérébrale si suspicion de traumatisme crânien+++, NFS/Plaquettes, Fonction hépatique, Fonction rénale, Gaz du sang, Ionogramme sanguin, Glycémie veineuse, CPK, Alcoolémie, Recherche urinaire de toxiques, Bêta-hCG si femme en âge de procréer, Electrocardiogramme, Radiographie du thorax, Echocardiographie abdomino pelvienne, Sérologies VHB VHC VIH, Si point d'appel infectieux: hémocultures, prélèvements cutanés aux points d’injection, ECBU...

Clinique

→Terrain: Dépendance opiacés. →Réduction ou arrêt de consommation. →Pour l'héroïne, premiers signes dans les 6 à 12 heures suivant la dernière prise. Acmé après 24 à 72 heures.

→Signes généraux: ‐Elévation pression artérielle; Hyperthermie; Sudation; Piloérection; Baillements; Larmoiements; Rhinorrhée. →Signes psychiques: -Humeur dépressive; -Anxiété; -Insomnie; -Irritabilité; -Colère; -Instabilité psychomotrice; Possibilité de troubles cognitifs. →Signes neurologiques: -Hyperesthésie; -Augmentation de la sensibilité à la douleur; -Mydriase; -Mouvements involontaires; Douleurs musculaires. →Signes cardio-vasculaires: -Tachycardie; ‐Elévation pression artérielle. →Signes respiratoires: -Polypnée. →Signes digestifs: -Diarrhée; douleurs abdominales; Nausées - Vomissements. →Signes urologiques: -Polydipsie-Polyurie; -Pollakiurie. →Durée et intensité de la symptomatologie variables selon le produit: Baisse et disparition progressive en 5 à 7 jours. →Attention: Symptomatologie majorée si sevrage simultanée d'alcool ou de benzodiazépines.



Paraclinique

Recherche opiacés dans les urines (Durée détection dans les urines: ➼Héroïne: 48 h; ➼Morphine et codéine: 1-3 jours; ➼Méthadone: 2-4 jours; ➼Buprénorphine: 2 à 6 jours après la prise).

→Les opioïdes endogènes (endorphines, dynorphines et enképhalines), dérivent de la pro-opiomélanocortine (endorphines) ou de la prodynorphine (dynorphines) ou encore des proenképhalines A et B (enképhalines) et jouent un rôle fondamental dans les mécanismes du contrôle de la douleur. →Les opiacés agissent sur les mêmes récepteurs que les opioïdes endogènes. →Parmi les opiacés, on distingue les naturels qui sont dérivés de l’opium (morphine, codéine, codéthyline, pholcodine). Les semi-synthétiques dont l'héroïne. Les autres molécules sont des opioïdes de synthèse. →Affinité avec les récepteurs opioïdes μ, κ, δ différente selon la molécule: ➼Agonistes purs : héroïne, morphine, méthadone, dextromoramide, péthidine, codéine ; ➼Agonistes faibles : dextropropoxyphène, tramadol ; ➼Agonistes partiels : buprénorphine, nalbuphine, pentazocine ; ➼Antagonistes purs : naloxone.

→Héroïne: Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ. →Morphine: Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ. →Codéine (méthylmorphine): Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ (7 fois moins puissant que la morphine). →Méthadone: Agoniste des récepteurs opioïdes μ. →Buprénorphine: Agoniste partiel des récepteurs opioïdes μ et Antagoniste partiel des récepteurs opioïdes κ. →Intoxication aiguë: Activation et amplification des effets opioïdes. →Effets en miroir pour le phénomène de sevrage.









coadmin

Sans objet

⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - polyaddictions - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque.

1➱Chlorhydrate de méthadone (prise unique quotidienne; Prescription initiale hospitalière ou en centre de soins spécialisé. Relais possible en médecine de ville.): -Initiation du traitement: 20 à 30 mg/jour administré au moins dix heures après la dernière prise d'opiacés. Dose d'entretien entre 60 et 100 mg/jour par augmentation de 10 mg par semaine. Durée maximale de prescription pour la forme sirop: 14 jours et 28 jours pour les gélules. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé trois fois par jour. 3➱Diazépam comprimé 10mg (si convulsions): 1 comprimé deux fois par jour.

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants.

6➱Métoclopramide comprimé 10 mg (si vomissements): 1 comprimé deux fois par jour. 7➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation.

8➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent. 9➱Vaccination antitétanique.



⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence modérée aux opiacés; ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge.

1➱Buprénorphine (prise unique quotidienne): -Initiation du traitement: 0,8 à 4 mg/jour au moins 4 heures après la dernière prise d'opiacés ou lors de l’apparition des premiers signes de manque. Dose d'entretien entre 8 et 16 mg/jour par augmentation de 1 à 2 mg/jour. Durée maximale de prescription 28 jours. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. Patients recevant de la méthadone: dose de méthadone à diminuer à une posologie maximum de 30 mg/jour avant d'initier la buprénorphine et ce, à l’apparition des premiers signes de manque (24 à 48 heures après la dernière prise de méthadone) en raison d'une différence de demi-vie ( méthadone: 15 à 25 heures vs. buprénorphine: 2 à 5 heures). 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé trois fois par jour. 3➱Diazépam comprimé 10mg (si convulsions): 1 comprimé deux fois par jour.

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants. 6➱Métoclopramide comprimé 10 mg (si vomissements): 1 comprimé deux fois par jour.

7➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation. 8➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent. 9➱Vaccination antitétanique.

⇛Analyses urinaires (➼Créer un climat de confiance fondé sur la transparence; ➼Connaître les autres dépendances ou consommations pouvant déstabiliser le traitement; ➼Prévenir le risque d’overdose en cas d’associations). Selon la réponse clinique => Méthadonémies résiduelles, valeurs de référence à 24 heures (1mois après l’initiation et au moins 5 jours après la dernière adaptation posologique : –Fourchette thérapeutique : 200 à 400 ng/ml. – Inefficacité probable : < 100 ng/ml. – Risques liés au surdosage : > 600 ng/ml).

➼Toujours vérifier l'absence de contre-indications.

➼Posologie minimum efficace nécessaire à l’équilibre du patient.

➼Minimum d'associations de psychotropes.

➼Si un symptôme n'est pas au premier plan: étudier la possibilité de retirer le médicament correspondant.

➼Liaison avec d'autres professionnels qui prennent en charge le patient.

⇛La clonidine (alpha 2 noradrénergique mimétique présynaptique => action sur l’hyperactivité noradrénergique lors du sevrage d’opiacés, notamment les nausées, vomissements, sueurs, douleurs intestinales et diarrhée) est efficace pour la gestion du sevrage de l'héroïne ou de la méthadone. Aucune différence d'efficacité significative n'a été détectée entre les schémas thérapeutiques à base de clonidine et ceux basés sur une réduction des doses de méthadone sur une période d'environ 10 jours, mais la méthadone est associée à moins d'effets indésirables que la clonidine et a un meilleur profil d'innocuité que la clonidine. ➼En sevrage hospitalier, on peut utiliser la clonidine (Catapressan cp 0,15 mg). ➼Posologie: 1,2 à 1,5 mg par jour per os, répartis dans la journée => un demi comprimé à 0,15 mg toutes les 2 heures par exemple. ➼Hospitalisation indispensable car les effets hypotenseurs de la clonidine nécessitent une surveillance de la pression artérielle et du pouls avant chaque prise => Suspension de la prise de clonidine si pression artérielle systolique < 10 mmHg. ➼Diminution progressive à partir du 4ème jour pour un arrêt vers le 10ème jour dans le sevrage à l’héroïne et vers le 15ème jour dans le sevrage à la méthadone.

Relation thérapeutique de qualité.

Information, soutien, réconfort dans une ambiance calme, ouverte et confiante.

Prévention risque suicidaire et fugues.

Consultation d'addictologie au décours de l’épisode.

Intervention brève.

⇛Choix du traitement de substitution:

→Méthadone (risque de surdose accidentelle ou mortelle => évaluer selon le profil psychologique et social de la personne) vs. Buprénorphine (moindre risque de surdose); →Méthadone (Meilleure satisfaction des personnes et moins d'anxiété) vs. Buprénorphine (moindre satisfaction et risques de consommation associées); →Méthadone (éviter association avec médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire) vs. Buprénorphine (éviter association avec benzodiazépines et médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire); →Méthadone (semble plus adaptée aux sujets injecteurs avec une forte dépendance) vs. Buprénorphine (semble plus adaptée aux sujets non injecteurs avec une dépendance modérée); →Méthadone (Début de la prescription en centre de soin puis relais en ville 14 jours max) vs. Buprénorphine (Par tout médecin 28 jours max); →Méthadone (Délivrance quotidienne puis fractionner max. 7 jours en pharmacie de ville désigné par le médecin) vs. Buprénorphine (Pharmacie libre; Délivrance hebdomadaire; Possibilité de déconditionnement); →Méthadone (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 12h; buprénorphine: 18h minimum; morphine LP: 24h avec diminution préalable des doses à 100 mg/j) vs. Buprénorphine (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 4h; codéine: 4h; méthadone: 24h; morphine LP: réduction à 180 m/j puis transition à 4 mg); →Méthadone (Contrôle: Entretien et analyse d’urine) vs. Buprénorphine (Contrôle: Entretien); →Méthadone (Effets secondaires: Constipation; Sueurs abondantes; Insomnie; Somnolence; Baisse appétit; Nausées; Nervosité; céphalées; Baisse libido; Trouble orgasme) vs. Buprénorphine (Constipation; Sueurs; Insomnie; Asthénie, somnolence; Nausées, vomissements; Sensation de vertige);

⇛Switch Méthadone ⇒ Buprénorphine (indiqué si: ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge) => Conduite du rélais: ➼Diminuer progressivement la méthadone jusqu’à 30 mg; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 24h après la dernière prise de méthadone; ➼Débuter la buprénorphine par 2 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.

⇛Switch Buprénorphine ⇒ Méthadone (indiqué si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - multiplies - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque) => Conduite du rélais: ➼Pas de nécessité de diminuer la buprénorphie; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 16h après la dernière prise de buprénorphine; ➼Débuter la méthadone par 20 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.



⇛Choix du traitement antalgique:

→Eviter les antalgiques opiacés car contre-indication association avec la méthadone ou la buprénorphine et risque de dépendance.+++ Parmi les antalgiques non opiacés →Préférence pour le paracétamol: ➼Indiqué chez le sujet âgé. ➼Relais oral plus facile. ➼Douleurs en général de palier1. →Néfopam: déconseillé (effets anticholinergiques).



⇛Choix du traitement anticonvulsivant:

→Eviter les benzodiazépines sauf si dépendance associée ou si crises convulsives graves ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine. Si nécessaires, préférer les benzodiazépines à demi-vie longue, comme le Diazépam à doses thérapeutiques.



⇛Choix du traitement symptomatique anxiolytique:

→Eviter les benzodiazépines sauf si dépendance associée ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine; →Si nécessaires => Préférence pour les benzodiazépines demi-vie longue (Diazépam) ou Oxazepam (➼qui n'entraîne pas de comportements agressifs à fortes doses et est éliminé par voie urinaire; ➼Peu d'effets secondaires graves; ➼Marge thérapeutique large; ➼Disponibilité d'un antidote spécifique (le flumazénil) très utile en cas d'intoxication; ➼avec une posologie de 30 mg/jour maximum - diminution de la posologie car risque de sédation et/ou d'effet myorelaxant => chutes). →Eviter les neuroleptiques sauf si nécessaire: ➼Risques de convulsions; ➼Risques d'hyperthermie maligne; ➼Risques hépatotoxiques. →Hydroxyzine: Contre-indication association avec la méthadone et effets anticholinergiques.



⇛Choix du traitement antiémétique:

→Deux médicaments au choix: métoclopramide et Métopimazine. →Métoclopramide possible (attention à l'addition des effets anticholinergiques+++). →Métopimazine en deuxième option. →Dompéridone: Contre-indication association avec la méthadone. Risque d’arythmies ventriculaires graves ou de mort subite plus élevé chez les personnes âgées > 60 ans ou chez ceux traités par des doses orales quotidiennes supérieures à 30 mg (Alerte ANSM).



⇛Choix du traitement hypnotique:

→Possibilité d'utiliser les imidazopyridines (Zolpidem), les cyclopyrrolones (Zopiclone) qui sont tous efficaces avec un risque d'abus limité comparé aux benzodiazépines à demi-vie ultracourte. →Eviter les benzodiazépines (surtout le flunitrazépam) car risque d'abus élevé. →Un seul médicament hypnotique; →Préférer un médicament à demi-vie courte pour les troubles de l’endormissement; →Préférer un médicament à demi-vie moyenne pour les insomnies à réveil précoce, avec cependant un risque de sédation résiduelle; →Utiliser les doses les plus faibles disponibles, en raison des changements pharmacocinétiques et pharmacodynamiques liés à l’âge; →Durée limitée de la prescription (2 semaines en principe) sans reconduction systématique de l’ordonnance.

Lever l’urgence - Prévenir les complications - Instaurer un suivi au long cours.

Clinique: Examen complet.



Paraclinique: TDM cérébrale si suspicion de traumatisme crânien+++, NFS/Plaquettes, Fonction hépatique, Fonction rénale, Gaz du sang, Ionogramme sanguin, Glycémie veineuse, CPK, Alcoolémie, Recherche urinaire de toxiques, Bêta-hCG si femme en âge de procréer, Electrocardiogramme, Radiographie du thorax, Echocardiographie abdomino pelvienne, Sérologies VHB VHC VIH, Si point d'appel infectieux: hémocultures, prélèvements cutanés aux points d’injection, ECBU...

Clinique

→Terrain: Dépendance opiacés. →Réduction ou arrêt de consommation. →Pour l'héroïne, premiers signes dans les 6 à 12 heures suivant la dernière prise. Acmé après 24 à 72 heures.

→Signes généraux: ‐Elévation pression artérielle; Hyperthermie; Sudation; Piloérection; Baillements; Larmoiements; Rhinorrhée. →Signes psychiques: -Humeur dépressive; -Anxiété; -Insomnie; -Irritabilité; -Colère; -Instabilité psychomotrice; Possibilité de troubles cognitifs. →Signes neurologiques: -Hyperesthésie; -Augmentation de la sensibilité à la douleur; -Mydriase; -Mouvements involontaires; Douleurs musculaires. →Signes cardio-vasculaires: -Tachycardie; ‐Elévation pression artérielle. →Signes respiratoires: -Polypnée. →Signes digestifs: -Diarrhée; douleurs abdominales; Nausées - Vomissements. →Signes urologiques: -Polydipsie-Polyurie; -Pollakiurie. →Durée et intensité de la symptomatologie variables selon le produit: Baisse et disparition progressive en 5 à 7 jours. →Attention: Symptomatologie majorée si sevrage simultanée d'alcool ou de benzodiazépines.



Paraclinique

Recherche opiacés dans les urines (Durée détection dans les urines: ➼Héroïne: 48 h; ➼Morphine et codéine: 1-3 jours; ➼Méthadone: 2-4 jours; ➼Buprénorphine: 2 à 6 jours après la prise).

→Les opioïdes endogènes (endorphines, dynorphines et enképhalines), dérivent de la pro-opiomélanocortine (endorphines) ou de la prodynorphine (dynorphines) ou encore des proenképhalines A et B (enképhalines) et jouent un rôle fondamental dans les mécanismes du contrôle de la douleur. →Les opiacés agissent sur les mêmes récepteurs que les opioïdes endogènes. →Parmi les opiacés, on distingue les naturels qui sont dérivés de l’opium (morphine, codéine, codéthyline, pholcodine). Les semi-synthétiques dont l'héroïne. Les autres molécules sont des opioïdes de synthèse. →Affinité avec les récepteurs opioïdes μ, κ, δ différente selon la molécule: ➼Agonistes purs : héroïne, morphine, méthadone, dextromoramide, péthidine, codéine ; ➼Agonistes faibles : dextropropoxyphène, tramadol ; ➼Agonistes partiels : buprénorphine, nalbuphine, pentazocine ; ➼Antagonistes purs : naloxone.

→Héroïne: Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ. →Morphine: Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ. →Codéine (méthylmorphine): Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ (7 fois moins puissant que la morphine). →Méthadone: Agoniste des récepteurs opioïdes μ. →Buprénorphine: Agoniste partiel des récepteurs opioïdes μ et Antagoniste partiel des récepteurs opioïdes κ. →Intoxication aiguë: Activation et amplification des effets opioïdes. →Effets en miroir pour le phénomène de sevrage.









coadmin

Sans objet

⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - polyaddictions - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque.

1➱Chlorhydrate de méthadone (Contre-indication chez l'enfant de moins de 15 ans+++) (prise unique quotidienne; Prescription initiale hospitalière ou en centre de soins spécialisé. Relais possible en médecine de ville.): -Initiation du traitement: 20 à 30 mg/jour administré au moins dix heures après la dernière prise d'opiacés. Dose d'entretien entre 60 et 100 mg/jour par augmentation de 10 mg par semaine. Durée maximale de prescription pour la forme sirop: 14 jours et 28 jours pour les gélules. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé trois fois par jour. 3➱Diazépam comprimé 10mg (si convulsions): 1 comprimé deux fois par jour.

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants.

6➱Métoclopramide comprimé 10 mg (si vomissements): 1 comprimé deux fois par jour. 7➱Alimémazine 0,05 % Sirop (si insomnie): 5 à 10 gouttes au coucher.

8➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation. 9➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent. 10➱Vaccination antitétanique.



⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence modérée aux opiacés; ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge.

1➱Buprénorphine (prise unique quotidienne): -Initiation du traitement: 0,8 à 4 mg/jour au moins 4 heures après la dernière prise d'opiacés ou lors de l’apparition des premiers signes de manque. Dose d'entretien entre 8 et 16 mg/jour par augmentation de 1 à 2 mg/jour. Durée maximale de prescription 28 jours. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. Patients recevant de la méthadone: dose de méthadone à diminuer à une posologie maximum de 30 mg/jour avant d'initier la buprénorphine et ce, à l’apparition des premiers signes de manque (24 à 48 heures après la dernière prise de méthadone) en raison d'une différence de demi-vie ( méthadone: 15 à 25 heures vs. buprénorphine: 2 à 5 heures). 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé trois fois par jour. 3➱Diazépam comprimé 10mg (si convulsions): 1 comprimé deux fois par jour.

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants. 6➱Métoclopramide comprimé 10 mg (si vomissements): 1 comprimé deux fois par jour.

7➱Alimémazine 0,05 % Sirop (si insomnie): 5 à 10 gouttes au coucher. 8➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation. 9➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent.

10➱Vaccination antitétanique. ⇛Analyses urinaires (➼Créer un climat de confiance fondé sur la transparence; ➼Connaître les autres dépendances ou consommations pouvant déstabiliser le traitement; ➼Prévenir le risque d’overdose en cas d’associations). Selon la réponse clinique => Méthadonémies résiduelles, valeurs de référence à 24 heures (1mois après l’initiation et au moins 5 jours après la dernière adaptation posologique : –Fourchette thérapeutique : 200 à 400 ng/ml. – Inefficacité probable : < 100 ng/ml. – Risques liés au surdosage : > 600 ng/ml).

➼Toujours vérifier l'absence de contre-indications.

➼Posologie minimum efficace nécessaire à l’équilibre du patient.

➼Minimum d'associations de psychotropes.

➼Si un symptôme n'est pas au premier plan: étudier la possibilité de retirer le médicament correspondant.

➼Liaison avec d'autres professionnels qui prennent en charge le patient.

⇛La clonidine (alpha 2 noradrénergique mimétique présynaptique => action sur l’hyperactivité noradrénergique lors du sevrage d’opiacés, notamment les nausées, vomissements, sueurs, douleurs intestinales et diarrhée) est efficace pour la gestion du sevrage de l'héroïne ou de la méthadone. Aucune différence d'efficacité significative n'a été détectée entre les schémas thérapeutiques à base de clonidine et ceux basés sur une réduction des doses de méthadone sur une période d'environ 10 jours, mais la méthadone est associée à moins d'effets indésirables que la clonidine et a un meilleur profil d'innocuité que la clonidine. ➼En sevrage hospitalier, on peut utiliser la clonidine (Catapressan cp 0,15 mg). ➼Posologie: 1,2 à 1,5 mg par jour per os, répartis dans la journée => un demi comprimé à 0,15 mg toutes les 2 heures par exemple. ➼Hospitalisation indispensable car les effets hypotenseurs de la clonidine nécessitent une surveillance de la pression artérielle et du pouls avant chaque prise => Suspension de la prise de clonidine si pression artérielle systolique < 10 mmHg. ➼Diminution progressive à partir du 4ème jour pour un arrêt vers le 10ème jour dans le sevrage à l’héroïne et vers le 15ème jour dans le sevrage à la méthadone.

Relation thérapeutique de qualité.

Information, soutien, réconfort dans une ambiance calme, ouverte et confiante.

Prévention risque suicidaire et fugues.

Consultation d'addictologie au décours de l’épisode.

Intervention brève.

⇛Méthadone: Contre-indication chez l'enfant de moins de 15 ans. La dose létale de la méthadone est de l'ordre de 1 mg/kg pour les enfants et les personnes naïves ou peu dépendantes aux opiacés. Prise supervisée si possible afin d'éviter tout risque d'ingestion accidentelle. ⇛Bruprénorphine: Contre-indication chez l'enfant de moins de 7 ans. Entre 7 et 15 ans, surveillance stricte avec prise supervisée si possible afin d'éviter tout risque d'ingestion accidentelle. ⇛Choix du traitement de substitution:

→Méthadone (risque de surdose accidentelle ou mortelle => évaluer selon le profil psychologique et social de la personne) vs. Buprénorphine (moindre risque de surdose); →Méthadone (Meilleure satisfaction des personnes et moins d'anxiété) vs. Buprénorphine (moindre satisfaction et risques de consommation associées); →Méthadone (éviter association avec médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire) vs. Buprénorphine (éviter association avec benzodiazépines et médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire); →Méthadone (semble plus adaptée aux sujets injecteurs avec une forte dépendance) vs. Buprénorphine (semble plus adaptée aux sujets non injecteurs avec une dépendance modérée); →Méthadone (Début de la prescription en centre de soin puis relais en ville 14 jours max) vs. Buprénorphine (Par tout médecin 28 jours max); →Méthadone (Délivrance quotidienne puis fractionner max. 7 jours en pharmacie de ville désigné par le médecin) vs. Buprénorphine (Pharmacie libre; Délivrance hebdomadaire; Possibilité de déconditionnement); →Méthadone (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 12h; buprénorphine: 18h minimum; morphine LP: 24h avec diminution préalable des doses à 100 mg/j) vs. Buprénorphine (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 4h; codéine: 4h; méthadone: 24h; morphine LP: réduction à 180 m/j puis transition à 4 mg); →Méthadone (Contrôle: Entretien et analyse d’urine) vs. Buprénorphine (Contrôle: Entretien); →Méthadone (Effets secondaires: Constipation; Sueurs abondantes; Insomnie; Somnolence; Baisse appétit; Nausées; Nervosité; céphalées; Baisse libido; Trouble orgasme) vs. Buprénorphine (Constipation; Sueurs; Insomnie; Asthénie, somnolence; Nausées, vomissements; Sensation de vertige);

⇛Switch Méthadone ⇒ Buprénorphine (indiqué si: ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge) => Conduite du rélais: ➼Diminuer progressivement la méthadone jusqu’à 30 mg; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 24h après la dernière prise de méthadone; ➼Débuter la buprénorphine par 2 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.

⇛Switch Buprénorphine ⇒ Méthadone (indiqué si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - multiplies - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque) => Conduite du rélais: ➼Pas de nécessité de diminuer la buprénorphie; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 16h après la dernière prise de buprénorphine; ➼Débuter la méthadone par 20 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.



⇛Choix du traitement antalgique:

→Eviter les antalgiques opiacés car contre-indication association avec la méthadone ou la buprénorphine et risque de dépendance.+++ Parmi les antalgiques non opiacés →Préférence pour le paracétamol: ➼Indiqué chez l'enfant; ➼Relais oral plus facile et douleurs en général de palier1. →Néfopam: contre-indication chez l'enfant < 15 ans (absence d'étude clinique).



⇛Choix du traitement anticonvulsivant:

→Eviter les benzodiazépines sauf si dépendance associée ou si crises convulsives graves ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine. Si nécessaires, préférer les benzodiazépines à demi-vie longue, comme le Diazépam à doses thérapeutiques.



⇛Choix du traitement symptomatique anxiolytique:

→Eviter les benzodiazépines sauf si dépendance associée ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine; →Si nécessaires => Préférence pour les benzodiazépines demi-vie longue (Diazépam) ou Oxazepam (➼qui n'entraîne pas de comportements agressifs à fortes doses et est éliminé par voie urinaire; ➼Peu d'effets secondaires graves; ➼Marge thérapeutique large; ➼Disponibilité d'un antidote spécifique (le flumazénil) très utile en cas d'intoxication). →Eviter les neuroleptiques sauf si nécessaire: ➼Risques de convulsions; ➼Risques d'hyperthermie maligne; ➼Risques hépatotoxiques. Possible d'utiliser la cyamémazine si buprénorphine (➼Association déconseillée avec la méthadone) en l'absence de contre-indications. →Hydroxyzine: Contre-indication association avec la méthadone.



⇛Choix du traitement antiémétique:

→Métoclopramide possible; →Dompéridone: Contre-indication association avec la méthadone. →Métopimazine possible (0.33 mg/kg, 1 à 3 fois par jour, 1 mg/kg par jour maximum) avec surveillance stricte de la vigilance.



⇛Choix du traitement hypnotique:

→Préférences pour les phénothiazines hypnotiques (alimémazine) qui sont efficaces avec un risque d'abus limité comparé aux benzodiazépines ou apparentés. →Eviter les benzodiazépines et apparentés qui sont déconseillés chez l'enfant. →Un seul médicament hypnotique; →Utiliser les doses les plus faibles et efficaces disponibles; →Durée limitée de la prescription (2 semaines en principe) sans reconduction systématique de l’ordonnance.



⇛Lopéramide contre-indiqué chez l'enfant de moins de 8 ans.

Lever l’urgence - Prévenir les complications - Instaurer un suivi au long cours.

Clinique: Examen complet.



Paraclinique: TDM cérébrale si suspicion de traumatisme crânien+++, NFS/Plaquettes, Fonction hépatique, Fonction rénale, Gaz du sang, Ionogramme sanguin, Glycémie veineuse, CPK, Alcoolémie, Recherche urinaire de toxiques, Bêta-hCG si femme en âge de procréer, Electrocardiogramme, Radiographie du thorax, Echocardiographie abdomino pelvienne, Sérologies VHB VHC VIH, Si point d'appel infectieux: hémocultures, prélèvements cutanés aux points d’injection, ECBU...

Clinique

→Terrain: Dépendance opiacés. →Réduction ou arrêt de consommation. →Pour l'héroïne, premiers signes dans les 6 à 12 heures suivant la dernière prise. Acmé après 24 à 72 heures.

→Signes généraux: ‐Elévation pression artérielle; Hyperthermie; Sudation; Piloérection; Baillements; Larmoiements; Rhinorrhée. →Signes psychiques: -Humeur dépressive; -Anxiété; -Insomnie; -Irritabilité; -Colère; -Instabilité psychomotrice; Possibilité de troubles cognitifs. →Signes neurologiques: -Hyperesthésie; -Augmentation de la sensibilité à la douleur; -Mydriase; -Mouvements involontaires; Douleurs musculaires. →Signes cardio-vasculaires: -Tachycardie; ‐Elévation pression artérielle. →Signes respiratoires: -Polypnée. →Signes digestifs: -Diarrhée; douleurs abdominales; Nausées - Vomissements. →Signes urologiques: -Polydipsie-Polyurie; -Pollakiurie. →Durée et intensité de la symptomatologie variables selon le produit: Baisse et disparition progressive en 5 à 7 jours. →Attention: Symptomatologie majorée si sevrage simultanée d'alcool ou de benzodiazépines.



Paraclinique

Recherche opiacés dans les urines (Durée détection dans les urines: ➼Héroïne: 48 h; ➼Morphine et codéine: 1-3 jours; ➼Méthadone: 2-4 jours; ➼Buprénorphine: 2 à 6 jours après la prise).

→Les opioïdes endogènes (endorphines, dynorphines et enképhalines), dérivent de la pro-opiomélanocortine (endorphines) ou de la prodynorphine (dynorphines) ou encore des proenképhalines A et B (enképhalines) et jouent un rôle fondamental dans les mécanismes du contrôle de la douleur. →Les opiacés agissent sur les mêmes récepteurs que les opioïdes endogènes. →Parmi les opiacés, on distingue les naturels qui sont dérivés de l’opium (morphine, codéine, codéthyline, pholcodine). Les semi-synthétiques dont l'héroïne. Les autres molécules sont des opioïdes de synthèse. →Affinité avec les récepteurs opioïdes μ, κ, δ différente selon la molécule: ➼Agonistes purs : héroïne, morphine, méthadone, dextromoramide, péthidine, codéine ; ➼Agonistes faibles : dextropropoxyphène, tramadol ; ➼Agonistes partiels : buprénorphine, nalbuphine, pentazocine ; ➼Antagonistes purs : naloxone.

→Héroïne: Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ. →Morphine: Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ. →Codéine (méthylmorphine): Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ (7 fois moins puissant que la morphine). →Méthadone: Agoniste des récepteurs opioïdes μ. →Buprénorphine: Agoniste partiel des récepteurs opioïdes μ et Antagoniste partiel des récepteurs opioïdes κ. →Intoxication aiguë: Activation et amplification des effets opioïdes. →Effets en miroir pour le phénomène de sevrage.









coadmin

Sans objet

⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - polyaddictions - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque.

1➱Chlorhydrate de méthadone (prise unique quotidienne; Prescription initiale hospitalière ou en centre de soins spécialisé. Relais possible en médecine de ville.): -Initiation du traitement: 20 à 30 mg/jour administré au moins dix heures après la dernière prise d'opiacés. Dose d'entretien entre 60 et 100 mg/jour par augmentation de 10 mg par semaine. Durée maximale de prescription pour la forme sirop: 14 jours et 28 jours pour les gélules. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé trois fois par jour. 3➱Diazépam comprimé 10mg (si convulsions): 1 comprimé trois fois par jour.

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants.

6➱Métoclopramide comprimé 10 mg (si vomissements): 1 comprimé deux fois par jour. 7➱Zolpidem cp 10 mg (si insomnie): 1 cp au coucher. ou 7➱Zopiclone cp 7.5 mg (si insomnie): 1 cp au coucher.

8➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation. 9➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent. 10➱Vaccination antitétanique.



⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence modérée aux opiacés; ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge.

1➱Buprénorphine (prise unique quotidienne): -Initiation du traitement: 0,8 à 4 mg/jour au moins 4 heures après la dernière prise d'opiacés ou lors de l’apparition des premiers signes de manque. Dose d'entretien entre 8 et 16 mg/jour par augmentation de 1 à 2 mg/jour. Durée maximale de prescription 28 jours. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. Patients recevant de la méthadone: dose de méthadone à diminuer à une posologie maximum de 30 mg/jour avant d'initier la buprénorphine et ce, à l’apparition des premiers signes de manque (24 à 48 heures après la dernière prise de méthadone) en raison d'une différence de demi-vie ( méthadone: 15 à 25 heures vs. buprénorphine: 2 à 5 heures). 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé trois fois par jour. 3➱Diazépam comprimé 10mg (si convulsions): 1 comprimé trois fois par jour.

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants. 6➱Métoclopramide comprimé 10 mg (si vomissements): 1 comprimé deux fois par jour.

7➱Zolpidem cp 10 mg (si insomnie): 1 cp au coucher. ou 7➱Zopiclone cp 7.5 mg (si insomnie): 1 cp au coucher. 8➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation. 9➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent.

10➱Vaccination antitétanique. 11➱Chlorpromazine (si angoisse)comprimés 25 mg: 1 comprimé 2 ou 3 fois par jour. ⇛Analyses urinaires (➼Créer un climat de confiance fondé sur la transparence; ➼Connaître les autres dépendances ou consommations pouvant déstabiliser le traitement; ➼Prévenir le risque d’overdose en cas d’associations). Selon la réponse clinique => Méthadonémies résiduelles, valeurs de référence à 24 heures (1mois après l’initiation et au moins 5 jours après la dernière adaptation posologique : –Fourchette thérapeutique : 200 à 400 ng/ml. – Inefficacité probable : < 100 ng/ml. – Risques liés au surdosage : > 600 ng/ml).

➼Toujours vérifier l'absence de contre-indications.

➼Posologie minimum efficace nécessaire à l’équilibre du patient.

➼Minimum d'associations de psychotropes.

➼Si un symptôme n'est pas au premier plan: étudier la possibilité de retirer le médicament correspondant.

➼Liaison avec d'autres professionnels qui prennent en charge le patient.

Relation thérapeutique de qualité.

Information, soutien, réconfort dans une ambiance calme, ouverte et confiante.

Prévention risque suicidaire et fugues.

Consultation d'addictologie au décours de l’épisode.

Intervention brève.

⇛La méthadone passe dans le lait maternel (l’enfant reçoit environ 3% de la dose maternelle). La décision d'allaitement dépend de l'évaluation du rapport bénéfice/risque pour l'enfant. ⇛La buprénorphine passe dans le lait maternel (l’enfant reçoit environ 1% de la dose maternelle). La décision d'allaitement dépend de l'évaluation du rapport bénéfice/risque pour l'enfant. ⇛Choix du traitement de substitution:

→Méthadone (risque de surdose accidentelle ou mortelle => évaluer selon le profil psychologique et social de la personne) vs. Buprénorphine (moindre risque de surdose); →Méthadone (Meilleure satisfaction des personnes et moins d'anxiété) vs. Buprénorphine (moindre satisfaction et risques de consommation associées); →Méthadone (éviter association avec médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire) vs. Buprénorphine (éviter association avec benzodiazépines et médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire); →Méthadone (semble plus adaptée aux sujets injecteurs avec une forte dépendance) vs. Buprénorphine (semble plus adaptée aux sujets non injecteurs avec une dépendance modérée); →Méthadone (Début de la prescription en centre de soin puis relais en ville 14 jours max) vs. Buprénorphine (Par tout médecin 28 jours max); →Méthadone (Délivrance quotidienne puis fractionner max. 7 jours en pharmacie de ville désigné par le médecin) vs. Buprénorphine (Pharmacie libre; Délivrance hebdomadaire; Possibilité de déconditionnement); →Méthadone (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 12h; buprénorphine: 18h minimum; morphine LP: 24h avec diminution préalable des doses à 100 mg/j) vs. Buprénorphine (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 4h; codéine: 4h; méthadone: 24h; morphine LP: réduction à 180 m/j puis transition à 4 mg); →Méthadone (Contrôle: Entretien et analyse d’urine) vs. Buprénorphine (Contrôle: Entretien); →Méthadone (Effets secondaires: Constipation; Sueurs abondantes; Insomnie; Somnolence; Baisse appétit; Nausées; Nervosité; céphalées; Baisse libido; Trouble orgasme) vs. Buprénorphine (Constipation; Sueurs; Insomnie; Asthénie, somnolence; Nausées, vomissements; Sensation de vertige);

⇛Switch Méthadone ⇒ Buprénorphine (indiqué si: ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge) => Conduite du rélais: ➼Diminuer progressivement la méthadone jusqu’à 30 mg; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 24h après la dernière prise de méthadone; ➼Débuter la buprénorphine par 2 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.

⇛Switch Buprénorphine ⇒ Méthadone (indiqué si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - multiplies - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque) => Conduite du rélais: ➼Pas de nécessité de diminuer la buprénorphie; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 16h après la dernière prise de buprénorphine; ➼Débuter la méthadone par 20 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.



⇛Choix du traitement antalgique:

⇛Choix du traitement symptomatique antalgique: →Eviter les antalgiques opiacés car contre-indication association avec la méthadone ou la buprénorphine et risque de dépendance.+++ Parmi les antalgiques non opiacés →Préférence pour le Paracétamol qui est bien connu pendant l'allaitement (passage de 4 % de la dose maternelle dans le lait): ➼Indiqué au cours de l'allaitement. ➼Relais oral plus facile et douleurs en général de palier1. →Néfopam: Eviter car absence de données.



⇛Choix du traitement anticonvulsivant:

→Eviter les benzodiazépines sauf si dépendance associée ou si crises convulsives graves ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine. Si nécessaires, préférer les benzodiazépines à demi-vie longue, comme le Diazépam à doses thérapeutiques. Acide valproïque envisageable chez une femme qui allaite en prenant en compte les conditions de prescription.



⇛Choix du traitement symptomatique anxiolytique:

→Eviter les benzodiazépines sauf si dépendance associée ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine; →Si nécessaires => Préférence pour les benzodiazépines demi-vie longue (Diazépam) ou Oxazepam (➼qui n'entraîne pas de comportements agressifs à fortes doses et est éliminé par voie urinaire; ➼Peu d'effets secondaires graves; ➼Marge thérapeutique large; ➼Disponibilité d'un antidote spécifique (le flumazénil) très utile en cas d'intoxication). →Eviter les neuroleptiques sauf si nécessaire: ➼Risques de convulsions; ➼Risques d'hyperthermie maligne; ➼Risques hépatotoxiques. Possible d'utiliser la cyamémazine ou la chlorpromazine si buprénorphine (➼Association déconseillée avec la méthadone) en l'absence de contre-indications. →Hydroxyzine: Contre-indication association avec la méthadone.



⇛Choix du traitement antiémétique:

→Préférence pour la métoclopramide (passage de 5 % de la dose maternelle dans le lait). →Dompéridone: Contre-indication association avec la méthadone. →Métopimazine: Eviter car absence de données.



⇛Choix du traitement hypnotique:

→Préférences pour les imidazopyridines (Zolpidem: Passage de 1 % de la dose maternelle dans le lait), les cyclopyrrolones (Zopiclone: Passage de 1,2% de la dose maternelle dans le lait) qui sont tous efficaces avec un risque d'abus limité comparé aux benzodiazépines à demi-vie ultracourte. →Eviter les benzodiazépines (surtout le flunitrazépam) car risque d'abus élevé. →Phénothiazines hypnotiques (alimémazine):absence de donnée sur le passage de l’alimémazine dans le lait maternel.



⇛Clonidine: Passage de 8 % de la dose maternelle dans le lait => concentrations sanguines de clonidine pouvant atteindre 50 % des concentrations sanguines maternelles => Eviter en cours d’allaitement.



⇛Lopéramide: Passage de 0,1% de la dose maternelle dans le lait. Utilisable en cours d’allaitement.

⇛Phloroglucinol: Passage de 4 % de la dose maternelle dans le lait. Utilisable en cours d’allaitement.

Lever l’urgence - Prévenir les complications - Instaurer un suivi au long cours.

Clinique: Examen complet.



Paraclinique: TDM cérébrale si suspicion de traumatisme crânien+++, NFS/Plaquettes, Fonction hépatique, Fonction rénale, Gaz du sang, Ionogramme sanguin, Glycémie veineuse, CPK, Alcoolémie, Recherche urinaire de toxiques, Bêta-hCG si femme en âge de procréer, Electrocardiogramme, Radiographie du thorax, Echocardiographie abdomino pelvienne, Sérologies VHB VHC VIH, Si point d'appel infectieux: hémocultures, prélèvements cutanés aux points d’injection, ECBU...

Clinique

→Terrain: Dépendance opiacés. →Réduction ou arrêt de consommation. →Pour l'héroïne, premiers signes dans les 6 à 12 heures suivant la dernière prise. Acmé après 24 à 72 heures.

→Signes généraux: ‐Elévation pression artérielle; Hyperthermie; Sudation; Piloérection; Baillements; Larmoiements; Rhinorrhée. →Signes psychiques: -Humeur dépressive; -Anxiété; -Insomnie; -Irritabilité; -Colère; -Instabilité psychomotrice; Possibilité de troubles cognitifs. →Signes neurologiques: -Hyperesthésie; -Augmentation de la sensibilité à la douleur; -Mydriase; -Mouvements involontaires; Douleurs musculaires. →Signes cardio-vasculaires: -Tachycardie; ‐Elévation pression artérielle. →Signes respiratoires: -Polypnée. →Signes digestifs: -Diarrhée; douleurs abdominales; Nausées - Vomissements. →Signes urologiques: -Polydipsie-Polyurie; -Pollakiurie. →Durée et intensité de la symptomatologie variables selon le produit: Baisse et disparition progressive en 5 à 7 jours. →Attention: Symptomatologie majorée si sevrage simultanée d'alcool ou de benzodiazépines.



Paraclinique

Recherche opiacés dans les urines (Durée détection dans les urines: ➼Héroïne: 48 h; ➼Morphine et codéine: 1-3 jours; ➼Méthadone: 2-4 jours; ➼Buprénorphine: 2 à 6 jours après la prise).

→Les opioïdes endogènes (endorphines, dynorphines et enképhalines), dérivent de la pro-opiomélanocortine (endorphines) ou de la prodynorphine (dynorphines) ou encore des proenképhalines A et B (enképhalines) et jouent un rôle fondamental dans les mécanismes du contrôle de la douleur. →Les opiacés agissent sur les mêmes récepteurs que les opioïdes endogènes. →Parmi les opiacés, on distingue les naturels qui sont dérivés de l’opium (morphine, codéine, codéthyline, pholcodine). Les semi-synthétiques dont l'héroïne. Les autres molécules sont des opioïdes de synthèse. →Affinité avec les récepteurs opioïdes μ, κ, δ différente selon la molécule: ➼Agonistes purs : héroïne, morphine, méthadone, dextromoramide, péthidine, codéine ; ➼Agonistes faibles : dextropropoxyphène, tramadol ; ➼Agonistes partiels : buprénorphine, nalbuphine, pentazocine ; ➼Antagonistes purs : naloxone.

→Héroïne: Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ. →Morphine: Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ. →Codéine (méthylmorphine): Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ (7 fois moins puissant que la morphine). →Méthadone: Agoniste des récepteurs opioïdes μ. →Buprénorphine: Agoniste partiel des récepteurs opioïdes μ et Antagoniste partiel des récepteurs opioïdes κ. →Intoxication aiguë: Activation et amplification des effets opioïdes. →Effets en miroir pour le phénomène de sevrage.









coadmin

Sans objet

⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - polyaddictions - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque.

1➱Chlorhydrate de méthadone (prise unique quotidienne; Prescription initiale hospitalière ou en centre de soins spécialisé. Relais possible en médecine de ville.): -Initiation du traitement: 20 à 30 mg/jour administré au moins dix heures après la dernière prise d'opiacés. Dose d'entretien entre 60 et 100 mg/jour par augmentation de 10 mg par semaine. Durée maximale de prescription pour la forme sirop: 14 jours et 28 jours pour les gélules. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé trois fois par jour. 3➱Diazépam comprimé 10mg (si convulsions): 1 comprimé trois fois par jour.

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants.

6➱Métoclopramide comprimé 10 mg (si vomissements): 1 comprimé deux fois par jour. 7➱Zolpidem cp 10 mg (si insomnie): 1 cp au coucher. ou 7➱Zopiclone cp 7.5 mg (si insomnie): 1 cp au coucher.

8➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation. 9➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent. 10➱Vaccination antitétanique.



⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence modérée aux opiacés; ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge.

1➱Buprénorphine (prise unique quotidienne): -Initiation du traitement: 0,8 à 4 mg/jour au moins 4 heures après la dernière prise d'opiacés ou lors de l’apparition des premiers signes de manque. Dose d'entretien entre 8 et 16 mg/jour par augmentation de 1 à 2 mg/jour. Durée maximale de prescription 28 jours. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. Patients recevant de la méthadone: dose de méthadone à diminuer à une posologie maximum de 30 mg/jour avant d'initier la buprénorphine et ce, à l’apparition des premiers signes de manque (24 à 48 heures après la dernière prise de méthadone) en raison d'une différence de demi-vie ( méthadone: 15 à 25 heures vs. buprénorphine: 2 à 5 heures). 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé trois fois par jour. 3➱Diazépam comprimé 10mg (si convulsions): 1 comprimé trois fois par jour.

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants. 6➱Métoclopramide comprimé 10 mg (si vomissements): 1 comprimé deux fois par jour.

7➱Zolpidem cp 10 mg (si insomnie): 1 cp au coucher. ou 7➱Zopiclone cp 7.5 mg (si insomnie): 1 cp au coucher. 8➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation. 9➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent.

10➱Vaccination antitétanique. 11➱Chlorpromazine (si angoisse)comprimés 25 mg: 1 comprimé 2 ou 3 fois par jour. ⇛Analyses urinaires (➼Créer un climat de confiance fondé sur la transparence; ➼Connaître les autres dépendances ou consommations pouvant déstabiliser le traitement; ➼Prévenir le risque d’overdose en cas d’associations). Selon la réponse clinique => Méthadonémies résiduelles, valeurs de référence à 24 heures (1mois après l’initiation et au moins 5 jours après la dernière adaptation posologique : –Fourchette thérapeutique : 200 à 400 ng/ml. – Inefficacité probable : < 100 ng/ml. – Risques liés au surdosage : > 600 ng/ml).

➼Toujours vérifier l'absence de contre-indications.

➼Posologie minimum efficace nécessaire à l’équilibre du patient.

➼Minimum d'associations de psychotropes.

➼Si un symptôme n'est pas au premier plan: étudier la possibilité de retirer le médicament correspondant.

➼Liaison avec d'autres professionnels qui prennent en charge le patient.

Relation thérapeutique de qualité.

Information, soutien, réconfort dans une ambiance calme, ouverte et confiante.

Prévention risque suicidaire et fugues.

Consultation d'addictologie au décours de l’épisode.

Intervention brève.

⇛Il n’est pas nécessaire d'arrêter un traitement avec la méthadone en vue d’une grossesse. En effet, l'utilisation de la méthadone est possible au cours de la grossesse quel qu'en soit le terme. ⇛Il n’est pas nécessaire d'arrêter un traitement avec la buprénorphie en vue d’une grossesse. En effet, l'utilisation de la buprénorphie est possible au cours de la grossesse quel qu'en soit le terme. ⇛Choix du traitement de substitution:

→Méthadone (risque de surdose accidentelle ou mortelle => évaluer selon le profil psychologique et social de la personne) vs. Buprénorphine (moindre risque de surdose); →Méthadone (Meilleure satisfaction des personnes et moins d'anxiété) vs. Buprénorphine (moindre satisfaction et risques de consommation associées); →Méthadone (éviter association avec médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire) vs. Buprénorphine (éviter association avec benzodiazépines et médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire); →Méthadone (semble plus adaptée aux sujets injecteurs avec une forte dépendance) vs. Buprénorphine (semble plus adaptée aux sujets non injecteurs avec une dépendance modérée); →Méthadone (Début de la prescription en centre de soin puis relais en ville 14 jours max) vs. Buprénorphine (Par tout médecin 28 jours max); →Méthadone (Délivrance quotidienne puis fractionner max. 7 jours en pharmacie de ville désigné par le médecin) vs. Buprénorphine (Pharmacie libre; Délivrance hebdomadaire; Possibilité de déconditionnement); →Méthadone (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 12h; buprénorphine: 18h minimum; morphine LP: 24h avec diminution préalable des doses à 100 mg/j) vs. Buprénorphine (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 4h; codéine: 4h; méthadone: 24h; morphine LP: réduction à 180 m/j puis transition à 4 mg); →Méthadone (Contrôle: Entretien et analyse d’urine) vs. Buprénorphine (Contrôle: Entretien); →Méthadone (Effets secondaires: Constipation; Sueurs abondantes; Insomnie; Somnolence; Baisse appétit; Nausées; Nervosité; céphalées; Baisse libido; Trouble orgasme) vs. Buprénorphine (Constipation; Sueurs; Insomnie; Asthénie, somnolence; Nausées, vomissements; Sensation de vertige);

⇛Switch Méthadone ⇒ Buprénorphine (indiqué si: ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge) => Conduite du rélais: ➼Diminuer progressivement la méthadone jusqu’à 30 mg; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 24h après la dernière prise de méthadone; ➼Débuter la buprénorphine par 2 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.

⇛Switch Buprénorphine ⇒ Méthadone (indiqué si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - multiplies - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque) => Conduite du rélais: ➼Pas de nécessité de diminuer la buprénorphie; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 16h après la dernière prise de buprénorphine; ➼Débuter la méthadone par 20 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.



⇛Choix du traitement antalgique:

→Eviter les antalgiques opiacés car risque de dépendance.+++ → Parmi les antalgiques non opiacés => Préférence pour le paracétamol car relais oral plus facile et douleurs en général de palier1.



⇛Choix du traitement anticonvulsivant:

→Eviter les benzodiazépines sauf si dépendance associée ou si crises convulsives graves ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine. Si nécessaires, préférer les benzodiazépines à demi-vie longue, comme le Diazépam à doses thérapeutiques. Dépakine contre-indiquée.



⇛Choix du traitement symptomatique anxiolytique:

→Eviter les benzodiazépines sauf si dépendance associée ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine; →Si nécessaires => Préférence pour les benzodiazépines demi-vie longue (Diazépam) ou Oxazepam (➼qui n'entraîne pas de comportements agressifs à fortes doses et est éliminé par voie urinaire; ➼Peu d'effets secondaires graves; ➼Marge thérapeutique large; ➼Disponibilité d'un antidote spécifique (le flumazénil) très utile en cas d'intoxication). →Eviter les neuroleptiques sauf si nécessaire: ➼Risques de convulsions; ➼Risques d'hyperthermie maligne; ➼Risques hépatotoxiques. Possible d'utiliser la cyamémazine ou la chlorpromazine si buprénorphine (➼Association déconseillée avec la méthadone) en l'absence de contre-indications. →Hydroxyzine: Contre-indication association avec la méthadone.



⇛Choix du traitement antiémétique:

→Métoclopramide possible; →Dompéridone: Contre-indication association avec la méthadone. →Métopimazine possible avec surveillance stricte de la vigilance.



⇛Choix du traitement hypnotique:

→Préférences pour les imidazopyridines (Zolpidem), les cyclopyrrolones (Zopiclone) qui sont tous efficaces avec un risque d'abus limité comparé aux benzodiazépines à demi-vie ultracourte. →Eviter les benzodiazépines (surtout le flunitrazépam) car risque d'abus élevé. →Un seul médicament hypnotique; →Préférer un médicament à demi-vie courte pour les troubles de l’endormissement; →Préférer un médicament à demi-vie moyenne pour les insomnies à réveil précoce, avec cependant un risque de sédation résiduelle; →Utiliser les doses les plus faibles et efficaces disponibles; →Durée limitée de la prescription (2 semaines en principe) sans reconduction systématique de l’ordonnance.



⇛Clonidine: Eviter pendant la grossesse. Au cours de la grossesse, en raison du risque de menace voire de mort foetale, la baisse tensionnelle devra être progressive et toujours contrôlée.



⇛Lopéramide: utilisation possible quel que soit le terme de la grossesse.

⇛Phloroglucinol: utilisation possible quel que soit le terme de la grossesse.

Lever l’urgence - Prévenir les complications - Instaurer un suivi au long cours.

Clinique: Examen complet.



Paraclinique: TDM cérébrale si suspicion de traumatisme crânien+++, NFS/Plaquettes, Fonction hépatique, Fonction rénale, Gaz du sang, Ionogramme sanguin, Glycémie veineuse, CPK, Alcoolémie, Recherche urinaire de toxiques, Bêta-hCG si femme en âge de procréer, Electrocardiogramme, Radiographie du thorax, Echocardiographie abdomino pelvienne, Sérologies VHB VHC VIH, Si point d'appel infectieux: hémocultures, prélèvements cutanés aux points d’injection, ECBU...

Clinique

→Terrain: Dépendance opiacés. →Réduction ou arrêt de consommation. →Pour l'héroïne, premiers signes dans les 6 à 12 heures suivant la dernière prise. Acmé après 24 à 72 heures.

→Signes généraux: ‐Elévation pression artérielle; Hyperthermie; Sudation; Piloérection; Baillements; Larmoiements; Rhinorrhée. →Signes psychiques: -Humeur dépressive; -Anxiété; -Insomnie; -Irritabilité; -Colère; -Instabilité psychomotrice; Possibilité de troubles cognitifs. →Signes neurologiques: -Hyperesthésie; -Augmentation de la sensibilité à la douleur; -Mydriase; -Mouvements involontaires; Douleurs musculaires. →Signes cardio-vasculaires: -Tachycardie; ‐Elévation pression artérielle. →Signes respiratoires: -Polypnée. →Signes digestifs: -Diarrhée; douleurs abdominales; Nausées - Vomissements. →Signes urologiques: -Polydipsie-Polyurie; -Pollakiurie. →Durée et intensité de la symptomatologie variables selon le produit: Baisse et disparition progressive en 5 à 7 jours. →Attention: Symptomatologie majorée si sevrage simultanée d'alcool ou de benzodiazépines.



Paraclinique

Recherche opiacés dans les urines (Durée détection dans les urines: ➼Héroïne: 48 h; ➼Morphine et codéine: 1-3 jours; ➼Méthadone: 2-4 jours; ➼Buprénorphine: 2 à 6 jours après la prise).

→Les opioïdes endogènes (endorphines, dynorphines et enképhalines), dérivent de la pro-opiomélanocortine (endorphines) ou de la prodynorphine (dynorphines) ou encore des proenképhalines A et B (enképhalines) et jouent un rôle fondamental dans les mécanismes du contrôle de la douleur. →Les opiacés agissent sur les mêmes récepteurs que les opioïdes endogènes. →Parmi les opiacés, on distingue les naturels qui sont dérivés de l’opium (morphine, codéine, codéthyline, pholcodine). Les semi-synthétiques dont l'héroïne. Les autres molécules sont des opioïdes de synthèse. →Affinité avec les récepteurs opioïdes μ, κ, δ différente selon la molécule: ➼Agonistes purs : héroïne, morphine, méthadone, dextromoramide, péthidine, codéine ; ➼Agonistes faibles : dextropropoxyphène, tramadol ; ➼Agonistes partiels : buprénorphine, nalbuphine, pentazocine ; ➼Antagonistes purs : naloxone.

→Héroïne: Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ. →Morphine: Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ. →Codéine (méthylmorphine): Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ (7 fois moins puissant que la morphine). →Méthadone: Agoniste des récepteurs opioïdes μ. →Buprénorphine: Agoniste partiel des récepteurs opioïdes μ et Antagoniste partiel des récepteurs opioïdes κ. →Intoxication aiguë: Activation et amplification des effets opioïdes. →Effets en miroir pour le phénomène de sevrage.









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Sans objet

⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - polyaddictions - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque.

1➱Chlorhydrate de méthadone (prise unique quotidienne; Prescription initiale hospitalière ou en centre de soins spécialisé. Relais possible en médecine de ville.): -Initiation du traitement: 20 à 30 mg/jour administré au moins dix heures après la dernière prise d'opiacés. Dose d'entretien entre 60 et 100 mg/jour par augmentation de 10 mg par semaine. Durée maximale de prescription pour la forme sirop: 14 jours et 28 jours pour les gélules. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé trois fois par jour. 3➱Diazépam comprimé 10mg (si convulsions): 1 comprimé trois fois par jour.

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants.

6➱Métoclopramide comprimé 10 mg (si vomissements): 1 comprimé deux fois par jour. 7➱Zolpidem cp 10 mg (si insomnie): 1 cp au coucher. ou 7➱Zopiclone cp 7.5 mg (si insomnie): 1 cp au coucher.

8➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation. 9➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent. 10➱Vaccination antitétanique.



⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence modérée aux opiacés; ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge.

1➱Buprénorphine (prise unique quotidienne): -Initiation du traitement: 0,8 à 4 mg/jour au moins 4 heures après la dernière prise d'opiacés ou lors de l’apparition des premiers signes de manque. Dose d'entretien entre 8 et 16 mg/jour par augmentation de 1 à 2 mg/jour. Durée maximale de prescription 28 jours. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. Patients recevant de la méthadone: dose de méthadone à diminuer à une posologie maximum de 30 mg/jour avant d'initier la buprénorphine et ce, à l’apparition des premiers signes de manque (24 à 48 heures après la dernière prise de méthadone) en raison d'une différence de demi-vie ( méthadone: 15 à 25 heures vs. buprénorphine: 2 à 5 heures). 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé deux fois par jour. 3➱Valproate de sodium 400mg/4ml (si convulsions): 1 ampoule par voie intraveineuse dans 125ml de serum salé isotonique 0,9%: 2 à 3 doses/jour à faire passer en IVL (1 heure).

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants. 6➱Métoclopramide comprimé 10 mg (si vomissements): 1 comprimé deux fois par jour.

7➱Zolpidem cp 10 mg (si insomnie): 1 cp au coucher. ou 7➱Zopiclone cp 7.5 mg (si insomnie): 1 cp au coucher. 8➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation. 9➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent.

10➱Vaccination antitétanique. ⇛Analyses urinaires (➼Créer un climat de confiance fondé sur la transparence; ➼Connaître les autres dépendances ou consommations pouvant déstabiliser le traitement; ➼Prévenir le risque d’overdose en cas d’associations). Selon la réponse clinique => Méthadonémies résiduelles, valeurs de référence à 24 heures (1mois après l’initiation et au moins 5 jours après la dernière adaptation posologique : –Fourchette thérapeutique : 200 à 400 ng/ml. – Inefficacité probable : < 100 ng/ml. – Risques liés au surdosage : > 600 ng/ml).

➼Toujours vérifier l'absence de contre-indications.

➼Posologie minimum efficace nécessaire à l’équilibre du patient.

➼Minimum d'associations de psychotropes.

➼Si un symptôme n'est pas au premier plan: étudier la possibilité de retirer le médicament correspondant.

➼Liaison avec d'autres professionnels qui prennent en charge le patient.

⇛La clonidine (alpha 2 noradrénergique mimétique présynaptique => action sur l’hyperactivité noradrénergique lors du sevrage d’opiacés, notamment les nausées, vomissements, sueurs, douleurs intestinales et diarrhée) est efficace pour la gestion du sevrage de l'héroïne ou de la méthadone. Aucune différence d'efficacité significative n'a été détectée entre les schémas thérapeutiques à base de clonidine et ceux basés sur une réduction des doses de méthadone sur une période d'environ 10 jours, mais la méthadone est associée à moins d'effets indésirables que la clonidine et a un meilleur profil d'innocuité que la clonidine. ➼En sevrage hospitalier, on peut utiliser la clonidine (Catapressan cp 0,15 mg). ➼Posologie: 1,2 à 1,5 mg par jour per os, répartis dans la journée => un demi comprimé à 0,15 mg toutes les 2 heures par exemple. ➼Hospitalisation indispensable car les effets hypotenseurs de la clonidine nécessitent une surveillance de la pression artérielle et du pouls avant chaque prise => Suspension de la prise de clonidine si pression artérielle systolique < 10 mmHg. ➼Diminution progressive à partir du 4ème jour pour un arrêt vers le 10ème jour dans le sevrage à l’héroïne et vers le 15ème jour dans le sevrage à la méthadone.

Relation thérapeutique de qualité.

Information, soutien, réconfort dans une ambiance calme, ouverte et confiante.

Prévention risque suicidaire et fugues.

Consultation d'addictologie au décours de l’épisode.

Intervention brève.

⇛Choix du traitement de substitution:

→Méthadone (risque de surdose accidentelle ou mortelle => évaluer selon le profil psychologique et social de la personne) vs. Buprénorphine (moindre risque de surdose); →Méthadone (Meilleure satisfaction des personnes et moins d'anxiété) vs. Buprénorphine (moindre satisfaction et risques de consommation associées); →Méthadone (éviter association avec médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire) vs. Buprénorphine (éviter association avec benzodiazépines et médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire); →Méthadone (semble plus adaptée aux sujets injecteurs avec une forte dépendance) vs. Buprénorphine (semble plus adaptée aux sujets non injecteurs avec une dépendance modérée); →Méthadone (Début de la prescription en centre de soin puis relais en ville 14 jours max) vs. Buprénorphine (Par tout médecin 28 jours max); →Méthadone (Délivrance quotidienne puis fractionner max. 7 jours en pharmacie de ville désigné par le médecin) vs. Buprénorphine (Pharmacie libre; Délivrance hebdomadaire; Possibilité de déconditionnement); →Méthadone (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 12h; buprénorphine: 18h minimum; morphine LP: 24h avec diminution préalable des doses à 100 mg/j) vs. Buprénorphine (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 4h; codéine: 4h; méthadone: 24h; morphine LP: réduction à 180 m/j puis transition à 4 mg); →Méthadone (Contrôle: Entretien et analyse d’urine) vs. Buprénorphine (Contrôle: Entretien); →Méthadone (Effets secondaires: Constipation; Sueurs abondantes; Insomnie; Somnolence; Baisse appétit; Nausées; Nervosité; céphalées; Baisse libido; Trouble orgasme) vs. Buprénorphine (Constipation; Sueurs; Insomnie; Asthénie, somnolence; Nausées, vomissements; Sensation de vertige);

⇛Switch Méthadone ⇒ Buprénorphine (indiqué si: ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge) => Conduite du rélais: ➼Diminuer progressivement la méthadone jusqu’à 30 mg; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 24h après la dernière prise de méthadone; ➼Débuter la buprénorphine par 2 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.

⇛Switch Buprénorphine ⇒ Méthadone (indiqué si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - multiplies - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque) => Conduite du rélais: ➼Pas de nécessité de diminuer la buprénorphie; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 16h après la dernière prise de buprénorphine; ➼Débuter la méthadone par 20 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.



⇛Choix du traitement antalgique:

→Eviter les antalgiques opiacés car risque de dépendance.+++ → Parmi les antalgiques non opiacés => Préférence pour le paracétamol car relais oral plus facile et douleurs en général de palier1.



⇛Choix du traitement anticonvulsivant:

→Eviter les benzodiazépines sauf si dépendance associée ou si crises convulsives graves ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine. Si nécessaires, préférer les benzodiazépines à demi-vie longue, comme le Diazépam à doses thérapeutiques + Dépakine Chrono LP 500mg (2-3 cps/jour).



⇛Choix du traitement symptomatique anxiolytique:

→Eviter les benzodiazépines sauf si dépendance associée ou si crises convulsives graves ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine. Si nécessaires, préférer les benzodiazépines à demi-vie longue, comme le Diazépam à doses thérapeutiques.



⇛Choix du traitement antiémétique:

→Métoclopramide possible; →Dompéridone: Contre-indication association avec la méthadone. →Métopimazine possible avec surveillance stricte de la vigilance.



⇛Choix du traitement hypnotique:

→Préférences pour les imidazopyridines (Zolpidem), les cyclopyrrolones (Zopiclone) et les phénothiazines hypnotiques (alimémazine) qui sont tous efficaces avec un risque d'abus limité comparé aux benzodiazépines à demi-vie ultracourte. →Eviter les benzodiazépines (surtout le flunitrazépam) car risque d'abus élevé. →Un seul médicament hypnotique; →Préférer un médicament à demi-vie courte pour les troubles de l’endormissement; →Préférer un médicament à demi-vie moyenne pour les insomnies à réveil précoce, avec cependant un risque de sédation résiduelle; →Utiliser les doses les plus faibles et efficaces disponibles; →Durée limitée de la prescription (2 semaines en principe) sans reconduction systématique de l’ordonnance.

Lever l’urgence - Prévenir les complications - Instaurer un suivi au long cours.

Clinique: Examen complet.



Paraclinique: TDM cérébrale si suspicion de traumatisme crânien+++, NFS/Plaquettes, Fonction hépatique, Fonction rénale, Gaz du sang, Ionogramme sanguin, Glycémie veineuse, CPK, Alcoolémie, Recherche urinaire de toxiques, Bêta-hCG si femme en âge de procréer, Electrocardiogramme, Radiographie du thorax, Echocardiographie abdomino pelvienne, Sérologies VHB VHC VIH, Si point d'appel infectieux: hémocultures, prélèvements cutanés aux points d’injection, ECBU...

Clinique

→Terrain: Dépendance opiacés. →Réduction ou arrêt de consommation. →Pour l'héroïne, premiers signes dans les 6 à 12 heures suivant la dernière prise. Acmé après 24 à 72 heures.

→Signes généraux: ‐Elévation pression artérielle; Hyperthermie; Sudation; Piloérection; Baillements; Larmoiements; Rhinorrhée. →Signes psychiques: -Humeur dépressive; -Anxiété; -Insomnie; -Irritabilité; -Colère; -Instabilité psychomotrice; Possibilité de troubles cognitifs. →Signes neurologiques: -Hyperesthésie; -Augmentation de la sensibilité à la douleur; -Mydriase; -Mouvements involontaires; Douleurs musculaires. →Signes cardio-vasculaires: -Tachycardie; ‐Elévation pression artérielle. →Signes respiratoires: -Polypnée. →Signes digestifs: -Diarrhée; douleurs abdominales; Nausées - Vomissements. →Signes urologiques: -Polydipsie-Polyurie; -Pollakiurie. →Durée et intensité de la symptomatologie variables selon le produit: Baisse et disparition progressive en 5 à 7 jours. →Attention: Symptomatologie majorée si sevrage simultanée d'alcool ou de benzodiazépines.



Paraclinique

Recherche opiacés dans les urines (Durée détection dans les urines: ➼Héroïne: 48 h; ➼Morphine et codéine: 1-3 jours; ➼Méthadone: 2-4 jours; ➼Buprénorphine: 2 à 6 jours après la prise).

→Les opioïdes endogènes (endorphines, dynorphines et enképhalines), dérivent de la pro-opiomélanocortine (endorphines) ou de la prodynorphine (dynorphines) ou encore des proenképhalines A et B (enképhalines) et jouent un rôle fondamental dans les mécanismes du contrôle de la douleur. →Les opiacés agissent sur les mêmes récepteurs que les opioïdes endogènes. →Parmi les opiacés, on distingue les naturels qui sont dérivés de l’opium (morphine, codéine, codéthyline, pholcodine). Les semi-synthétiques dont l'héroïne. Les autres molécules sont des opioïdes de synthèse. →Affinité avec les récepteurs opioïdes μ, κ, δ différente selon la molécule: ➼Agonistes purs : héroïne, morphine, méthadone, dextromoramide, péthidine, codéine ; ➼Agonistes faibles : dextropropoxyphène, tramadol ; ➼Agonistes partiels : buprénorphine, nalbuphine, pentazocine ; ➼Antagonistes purs : naloxone.

→Héroïne: Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ. →Morphine: Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ. →Codéine (méthylmorphine): Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ (7 fois moins puissant que la morphine). →Méthadone: Agoniste des récepteurs opioïdes μ. →Buprénorphine: Agoniste partiel des récepteurs opioïdes μ et Antagoniste partiel des récepteurs opioïdes κ. →Intoxication aiguë: Activation et amplification des effets opioïdes. →Effets en miroir pour le phénomène de sevrage.









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Sans objet

⇛Méthadone: Contre-indication si Insuffisance respiratoire grave. ⇛Buprénorphine: Contre-indication si Insuffisance respiratoire grave. ⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - polyaddictions - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque.

1➱Chlorhydrate de méthadone (prise unique quotidienne; Prescription initiale hospitalière ou en centre de soins spécialisé. Relais possible en médecine de ville.): -Initiation du traitement: 20 à 30 mg/jour administré au moins dix heures après la dernière prise d'opiacés. Dose d'entretien entre 40 et 60 mg/jour par augmentation de 10 mg par semaine. Durée maximale de prescription pour la forme sirop: 14 jours et 28 jours pour les gélules. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé trois fois par jour. 3➱Valproate de sodium 400mg/4ml (si convulsions): 1 ampoule par voie intraveineuse dans 125ml de serum salé isotonique 0,9%: 2 à 3 doses/jour à faire passer en IVL (1 heure).

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants.

6➱Métoclopramide comprimé 10 mg (si vomissements): 1 comprimé deux fois par jour. 7➱Alimémazine 0,05 % Sirop (si insomnie): 5 à 10 gouttes au coucher.

8➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation. 9➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent. 10➱Vaccination antitétanique.



⇛Méthadone: Contre-indication si Insuffisance respiratoire grave. ⇛Buprénorphine: Contre-indication si Insuffisance respiratoire grave. ⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence modérée aux opiacés; ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge.

1➱Buprénorphine (prise unique quotidienne): -Initiation du traitement: 0,8 à 4 mg/jour au moins 4 heures après la dernière prise d'opiacés ou lors de l’apparition des premiers signes de manque. Dose d'entretien entre 8 et 16 mg/jour par augmentation de 1 à 2 mg/jour. Durée maximale de prescription 28 jours. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. Patients recevant de la méthadone: dose de méthadone à diminuer à une posologie maximum de 30 mg/jour avant d'initier la buprénorphine et ce, à l’apparition des premiers signes de manque (24 à 48 heures après la dernière prise de méthadone) en raison d'une différence de demi-vie ( méthadone: 15 à 25 heures vs. buprénorphine: 2 à 5 heures). 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé deux fois par jour. 3➱Valproate de sodium 400mg/4ml (si convulsions): 1 ampoule par voie intraveineuse dans 125ml de serum salé isotonique 0,9%: 2 à 3 doses/jour à faire passer en IVL (1 heure).

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants. 6➱Métoclopramide comprimé 10 mg (si vomissements): 1 comprimé deux fois par jour.

7➱Alimémazine 0,05 % Sirop (si insomnie): 5 à 10 gouttes au coucher. 8➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation. 9➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent.

10➱Vaccination antitétanique. ⇛Analyses urinaires (➼Créer un climat de confiance fondé sur la transparence; ➼Connaître les autres dépendances ou consommations pouvant déstabiliser le traitement; ➼Prévenir le risque d’overdose en cas d’associations). Selon la réponse clinique => Méthadonémies résiduelles, valeurs de référence à 24 heures (1mois après l’initiation et au moins 5 jours après la dernière adaptation posologique : –Fourchette thérapeutique : 200 à 400 ng/ml. – Inefficacité probable : < 100 ng/ml. – Risques liés au surdosage : > 600 ng/ml).

➼Toujours vérifier l'absence de contre-indications.

➼Posologie minimum efficace nécessaire à l’équilibre du patient.

➼Minimum d'associations de psychotropes.

➼Si un symptôme n'est pas au premier plan: étudier la possibilité de retirer le médicament correspondant.

➼Liaison avec d'autres professionnels qui prennent en charge le patient.

⇛La clonidine (alpha 2 noradrénergique mimétique présynaptique => action sur l’hyperactivité noradrénergique lors du sevrage d’opiacés, notamment les nausées, vomissements, sueurs, douleurs intestinales et diarrhée) est efficace pour la gestion du sevrage de l'héroïne ou de la méthadone. Aucune différence d'efficacité significative n'a été détectée entre les schémas thérapeutiques à base de clonidine et ceux basés sur une réduction des doses de méthadone sur une période d'environ 10 jours, mais la méthadone est associée à moins d'effets indésirables que la clonidine et a un meilleur profil d'innocuité que la clonidine. ➼En sevrage hospitalier, on peut utiliser la clonidine (Catapressan cp 0,15 mg). ➼Posologie: 1,2 à 1,5 mg par jour per os, répartis dans la journée => un demi comprimé à 0,15 mg toutes les 2 heures par exemple. ➼Hospitalisation indispensable car les effets hypotenseurs de la clonidine nécessitent une surveillance de la pression artérielle et du pouls avant chaque prise => Suspension de la prise de clonidine si pression artérielle systolique < 10 mmHg. ➼Diminution progressive à partir du 4ème jour pour un arrêt vers le 10ème jour dans le sevrage à l’héroïne et vers le 15ème jour dans le sevrage à la méthadone.

Relation thérapeutique de qualité.

Information, soutien, réconfort dans une ambiance calme, ouverte et confiante.

Prévention risque suicidaire et fugues.

Consultation d'addictologie au décours de l’épisode.

Intervention brève.

⇛Méthadone: Contre-indication si Insuffisance respiratoire grave. ⇛Buprénorphine: Contre-indication si Insuffisance respiratoire grave. ⇛Choix du traitement de substitution:

→Méthadone (risque de surdose accidentelle ou mortelle => évaluer selon le profil psychologique et social de la personne) vs. Buprénorphine (moindre risque de surdose); →Méthadone (Meilleure satisfaction des personnes et moins d'anxiété) vs. Buprénorphine (moindre satisfaction et risques de consommation associées); →Méthadone (éviter association avec médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire) vs. Buprénorphine (éviter association avec benzodiazépines et médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire); →Méthadone (semble plus adaptée aux sujets injecteurs avec une forte dépendance) vs. Buprénorphine (semble plus adaptée aux sujets non injecteurs avec une dépendance modérée); →Méthadone (Début de la prescription en centre de soin puis relais en ville 14 jours max) vs. Buprénorphine (Par tout médecin 28 jours max); →Méthadone (Délivrance quotidienne puis fractionner max. 7 jours en pharmacie de ville désigné par le médecin) vs. Buprénorphine (Pharmacie libre; Délivrance hebdomadaire; Possibilité de déconditionnement); →Méthadone (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 12h; buprénorphine: 18h minimum; morphine LP: 24h avec diminution préalable des doses à 100 mg/j) vs. Buprénorphine (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 4h; codéine: 4h; méthadone: 24h; morphine LP: réduction à 180 m/j puis transition à 4 mg); →Méthadone (Contrôle: Entretien et analyse d’urine) vs. Buprénorphine (Contrôle: Entretien); →Méthadone (Effets secondaires: Constipation; Sueurs abondantes; Insomnie; Somnolence; Baisse appétit; Nausées; Nervosité; céphalées; Baisse libido; Trouble orgasme) vs. Buprénorphine (Constipation; Sueurs; Insomnie; Asthénie, somnolence; Nausées, vomissements; Sensation de vertige);

⇛Switch Méthadone ⇒ Buprénorphine (indiqué si: ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge) => Conduite du rélais: ➼Diminuer progressivement la méthadone jusqu’à 30 mg; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 24h après la dernière prise de méthadone; ➼Débuter la buprénorphine par 2 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.

⇛Switch Buprénorphine ⇒ Méthadone (indiqué si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - multiplies - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque) => Conduite du rélais: ➼Pas de nécessité de diminuer la buprénorphie; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 16h après la dernière prise de buprénorphine; ➼Débuter la méthadone par 20 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.



⇛Choix du traitement antalgique:

→Ne pas utiliser les antalgiques opiacés car contre-indication dans l'insuffisance respiratoire et contre-indication association avec la méthadone ou la buprénorphine et risque de dépendance.+++ → Parmi les antalgiques non opiacés => Préférence pour le paracétamol car relais oral plus facile et douleurs en général de palier1.



⇛Choix du traitement anticonvulsivant:

→Eviter les benzodiazépines (➼Contre-indication si insuffisance respiratoire sévère; ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine.) - Utiliser la Dépakine en l'absence de contre-indication.



⇛Choix du traitement symptomatique anxiolytique:

→Contre-indication des benzodiazépines si insuffisance respiratoire sévère; ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine. →Eviter les neuroleptiques sauf si nécessaire: ➼Risques de convulsions; ➼Risques d'hyperthermie maligne; ➼Risques hépatotoxiques. Possible d'utiliser la cyamémazine si buprénorphine (➼Association déconseillée avec la méthadone) en l'absence de contre-indications. →Hydroxyzine: Contre-indication association avec la méthadone.



⇛Choix du traitement antiémétique:

→Métoclopramide possible; →Dompéridone: Contre-indication association avec la méthadone. →Métopimazine possible avec surveillance stricte de la vigilance.



⇛Choix du traitement hypnotique:

→Préférence pour les Phénothiazines hypnotiques (alimémazine): efficaces avec un risque d'abus limité comparé aux benzodiazépines et apparentés. →Imidazopyridines (Zolpidem): Contre-indication si Insuffisance respiratoire sévère; Cyclopyrrolones (Zopiclone): Contre-indication si Insuffisance respiratoire sévère; →Eviter les benzodiazépines (surtout le flunitrazépam) et apparentés car risque d'abus élevé car contre-indication si insuffisance respiratoire sévère. →Un seul médicament hypnotique; →Utiliser les doses les plus faibles et efficaces disponibles; →Durée limitée de la prescription (2 semaines en principe) sans reconduction systématique de l’ordonnance.

Lever l’urgence - Prévenir les complications - Instaurer un suivi au long cours.

Clinique: Examen complet.



Paraclinique: TDM cérébrale si suspicion de traumatisme crânien+++, NFS/Plaquettes, Fonction hépatique, Fonction rénale, Gaz du sang, Ionogramme sanguin, Glycémie veineuse, CPK, Alcoolémie, Recherche urinaire de toxiques, Bêta-hCG si femme en âge de procréer, Electrocardiogramme, Radiographie du thorax, Echocardiographie abdomino pelvienne, Sérologies VHB VHC VIH, Si point d'appel infectieux: hémocultures, prélèvements cutanés aux points d’injection, ECBU...

Clinique

→Terrain: Dépendance opiacés. →Réduction ou arrêt de consommation. →Pour l'héroïne, premiers signes dans les 6 à 12 heures suivant la dernière prise. Acmé après 24 à 72 heures.

→Signes généraux: ‐Elévation pression artérielle; Hyperthermie; Sudation; Piloérection; Baillements; Larmoiements; Rhinorrhée. →Signes psychiques: -Humeur dépressive; -Anxiété; -Insomnie; -Irritabilité; -Colère; -Instabilité psychomotrice; Possibilité de troubles cognitifs. →Signes neurologiques: -Hyperesthésie; -Augmentation de la sensibilité à la douleur; -Mydriase; -Mouvements involontaires; Douleurs musculaires. →Signes cardio-vasculaires: -Tachycardie; ‐Elévation pression artérielle. →Signes respiratoires: -Polypnée. →Signes digestifs: -Diarrhée; douleurs abdominales; Nausées - Vomissements. →Signes urologiques: -Polydipsie-Polyurie; -Pollakiurie. →Durée et intensité de la symptomatologie variables selon le produit: Baisse et disparition progressive en 5 à 7 jours. →Attention: Symptomatologie majorée si sevrage simultanée d'alcool ou de benzodiazépines.



Paraclinique

Recherche opiacés dans les urines (Durée détection dans les urines: ➼Héroïne: 48 h; ➼Morphine et codéine: 1-3 jours; ➼Méthadone: 2-4 jours; ➼Buprénorphine: 2 à 6 jours après la prise).

→Les opioïdes endogènes (endorphines, dynorphines et enképhalines), dérivent de la pro-opiomélanocortine (endorphines) ou de la prodynorphine (dynorphines) ou encore des proenképhalines A et B (enképhalines) et jouent un rôle fondamental dans les mécanismes du contrôle de la douleur. →Les opiacés agissent sur les mêmes récepteurs que les opioïdes endogènes. →Parmi les opiacés, on distingue les naturels qui sont dérivés de l’opium (morphine, codéine, codéthyline, pholcodine). Les semi-synthétiques dont l'héroïne. Les autres molécules sont des opioïdes de synthèse. →Affinité avec les récepteurs opioïdes μ, κ, δ différente selon la molécule: ➼Agonistes purs : héroïne, morphine, méthadone, dextromoramide, péthidine, codéine ; ➼Agonistes faibles : dextropropoxyphène, tramadol ; ➼Agonistes partiels : buprénorphine, nalbuphine, pentazocine ; ➼Antagonistes purs : naloxone.

→Héroïne: Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ. →Morphine: Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ. →Codéine (méthylmorphine): Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ (7 fois moins puissant que la morphine). →Méthadone: Agoniste des récepteurs opioïdes μ. →Buprénorphine: Agoniste partiel des récepteurs opioïdes μ et Antagoniste partiel des récepteurs opioïdes κ. →Intoxication aiguë: Activation et amplification des effets opioïdes. →Effets en miroir pour le phénomène de sevrage.









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Sans objet

⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - polyaddictions - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque.

1➱Chlorhydrate de méthadone (prise unique quotidienne; Prescription initiale hospitalière ou en centre de soins spécialisé. Relais possible en médecine de ville.): -Initiation du traitement: 20 à 30 mg/jour administré au moins dix heures après la dernière prise d'opiacés. Dose d'entretien entre 60 et 100 mg/jour par augmentation de 10 mg par semaine. Durée maximale de prescription pour la forme sirop: 14 jours et 28 jours pour les gélules. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé trois fois par jour. 3➱Diazépam comprimé 10mg (si convulsions): 1 comprimé deux fois par jour.

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants.

6➱Métopimazine comprimé 5 mg: 1 comprimé deux fois par jour pendant une semaine. 7➱Zolpidem cp 10 mg (si insomnie): 1 cp au coucher. ou 7➱Zopiclone cp 7.5 mg (si insomnie): 1 cp au coucher. ou 7➱Alimémazine 0,05 % Sirop (si insomnie): 5 à 10 gouttes au coucher.

8➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation. 9➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent. 10➱Vaccination antitétanique.



⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence modérée aux opiacés; ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge.

1➱Buprénorphine (prise unique quotidienne): -Initiation du traitement: 0,8 à 4 mg/jour au moins 4 heures après la dernière prise d'opiacés ou lors de l’apparition des premiers signes de manque. Dose d'entretien entre 8 et 16 mg/jour par augmentation de 1 à 2 mg/jour. Durée maximale de prescription 28 jours. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. Patients recevant de la méthadone: dose de méthadone à diminuer à une posologie maximum de 30 mg/jour avant d'initier la buprénorphine et ce, à l’apparition des premiers signes de manque (24 à 48 heures après la dernière prise de méthadone) en raison d'une différence de demi-vie ( méthadone: 15 à 25 heures vs. buprénorphine: 2 à 5 heures). 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé deux fois par jour. 3➱Diazépam comprimé 10mg (si convulsions): 1 comprimé deux fois par jour.

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants. 6➱Métopimazine comprimé 5 mg: 1 comprimé deux fois par jour pendant une semaine.

7➱Zolpidem cp 10 mg (si insomnie): 1 cp au coucher. ou 7➱Zopiclone cp 7.5 mg (si insomnie): 1 cp au coucher. ou 7➱Alimémazine 0,05 % Sirop (si insomnie): 5 à 10 gouttes au coucher. 8➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation. 9➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent.

10➱Vaccination antitétanique. ⇛Analyses urinaires (➼Créer un climat de confiance fondé sur la transparence; ➼Connaître les autres dépendances ou consommations pouvant déstabiliser le traitement; ➼Prévenir le risque d’overdose en cas d’associations). Selon la réponse clinique => Méthadonémies résiduelles, valeurs de référence à 24 heures (1mois après l’initiation et au moins 5 jours après la dernière adaptation posologique : –Fourchette thérapeutique : 200 à 400 ng/ml. – Inefficacité probable : < 100 ng/ml. – Risques liés au surdosage : > 600 ng/ml).

➼Toujours vérifier l'absence de contre-indications.

➼Posologie minimum efficace nécessaire à l’équilibre du patient.

➼Minimum d'associations de psychotropes.

➼Si un symptôme n'est pas au premier plan: étudier la possibilité de retirer le médicament correspondant.

➼Liaison avec d'autres professionnels qui prennent en charge le patient.

Relation thérapeutique de qualité.

Information, soutien, réconfort dans une ambiance calme, ouverte et confiante.

Prévention risque suicidaire et fugues.

Consultation d'addictologie au décours de l’épisode.

Intervention brève.

⇛Méthadone: Association avec Bêta-bloquants dans l'insuffisance cardiaque (bisoprolol, carvédilol, métoprolol, nébivolol) déconseillé car risque majoré de troubles du rythme ventriculaire, notamment de torsades de pointe. Surveillance clinique et électrocardiographie. ⇛Utilisation avec précautions. ⇛Choix du traitement de substitution:

→Méthadone (risque de surdose accidentelle ou mortelle => évaluer selon le profil psychologique et social de la personne) vs. Buprénorphine (moindre risque de surdose); →Méthadone (Meilleure satisfaction des personnes et moins d'anxiété) vs. Buprénorphine (moindre satisfaction et risques de consommation associées); →Méthadone (éviter association avec médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire) vs. Buprénorphine (éviter association avec benzodiazépines et médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire); →Méthadone (semble plus adaptée aux sujets injecteurs avec une forte dépendance) vs. Buprénorphine (semble plus adaptée aux sujets non injecteurs avec une dépendance modérée); →Méthadone (Début de la prescription en centre de soin puis relais en ville 14 jours max) vs. Buprénorphine (Par tout médecin 28 jours max); →Méthadone (Délivrance quotidienne puis fractionner max. 7 jours en pharmacie de ville désigné par le médecin) vs. Buprénorphine (Pharmacie libre; Délivrance hebdomadaire; Possibilité de déconditionnement); →Méthadone (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 12h; buprénorphine: 18h minimum; morphine LP: 24h avec diminution préalable des doses à 100 mg/j) vs. Buprénorphine (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 4h; codéine: 4h; méthadone: 24h; morphine LP: réduction à 180 m/j puis transition à 4 mg); →Méthadone (Contrôle: Entretien et analyse d’urine) vs. Buprénorphine (Contrôle: Entretien); →Méthadone (Effets secondaires: Constipation; Sueurs abondantes; Insomnie; Somnolence; Baisse appétit; Nausées; Nervosité; céphalées; Baisse libido; Trouble orgasme) vs. Buprénorphine (Constipation; Sueurs; Insomnie; Asthénie, somnolence; Nausées, vomissements; Sensation de vertige);

⇛Switch Méthadone ⇒ Buprénorphine (indiqué si: ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge) => Conduite du rélais: ➼Diminuer progressivement la méthadone jusqu’à 30 mg; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 24h après la dernière prise de méthadone; ➼Débuter la buprénorphine par 2 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.

⇛Switch Buprénorphine ⇒ Méthadone (indiqué si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - multiplies - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque) => Conduite du rélais: ➼Pas de nécessité de diminuer la buprénorphie; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 16h après la dernière prise de buprénorphine; ➼Débuter la méthadone par 20 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.



⇛Choix du traitement antalgique:

→Eviter les antalgiques opiacés car contre-indication association avec la méthadone ou la buprénorphine et risque de dépendance.+++ Parmi les antalgiques non opiacés →Préférence pour le paracétamol car relais oral plus facile; Douleurs en général de palier1. →Si Néfopam: diminution de posologie car effet tachycardisant.



⇛Choix du traitement anticonvulsivant:

→Eviter les benzodiazépines sauf si dépendance associée ou si crises convulsives graves ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine. Si nécessaires, préférer les benzodiazépines à demi-vie longue, comme le Diazépam.



⇛Choix du traitement symptomatique anxiolytique:

→Eviter les benzodiazépines sauf si dépendance associée ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine; →Si nécessaires => Préférence pour les benzodiazépines demi-vie longue (Diazépam) ou Oxazepam (➼qui n'entraîne pas de comportements agressifs à fortes doses et est éliminé par voie urinaire; ➼Peu d'effets secondaires graves; ➼Marge thérapeutique large; ➼Disponibilité d'un antidote spécifique (le flumazénil) très utile en cas d'intoxication). →Eviter les neuroleptiques sauf si nécessaire: ➼Risques de convulsions; ➼Risques d'hyperthermie maligne; ➼Risques hépatotoxiques.



⇛Choix du traitement antiémétique:

→Préférence pour la Métopimazine (précautions en raison d'une possibilité d'hypotension artérielle++). →Métoclopramide: risque de bradycardie sévère, de collapsus cardio-vasculaire, d'arrêt cardiaque => précautions+++, en particulier par voie intraveineuse. →Dompéridone: Contre-indication association avec la méthadone. Contre-indiquée si insuffisance cardiaque congestive. Contre-indiquée également si allongement connu des intervalles de conduction cardiaque (intervalle QTc).



⇛Choix du traitement hypnotique:

→Préférences pour les imidazopyridines (Zolpidem), les cyclopyrrolones (Zopiclone) qui sont tous efficaces avec un risque d'abus limité comparé aux benzodiazépines à demi-vie ultracourte. →Eviter les benzodiazépines (surtout le flunitrazépam) car risque d'abus élevé. →Un seul médicament hypnotique; →Préférer un médicament à demi-vie courte pour les troubles de l’endormissement; →Préférer un médicament à demi-vie moyenne pour les insomnies à réveil précoce, avec cependant un risque de sédation résiduelle; →Utiliser les doses les plus faibles et efficaces disponibles; →Durée limitée de la prescription (2 semaines en principe) sans reconduction systématique de l’ordonnance.



⇛Clonidine: ➼Utilisation déconseillée clonidine en associations avec bêtabloquants dans l'insuffisance cardiaque (bisoprolol, carvédilol, métoprolol). ➼Contre-indication si Fréquence cardiaque inférieure à 60/minute.

 Bradyarythmie sévère due à une maladie du noeud sinusal ou à un bloc auriculoventriculaire de deuxième ou troisième degré.

Lever l’urgence - Prévenir les complications - Instaurer un suivi au long cours.

Clinique: Examen complet.



Paraclinique: TDM cérébrale si suspicion de traumatisme crânien+++, NFS/Plaquettes, Fonction hépatique, Fonction rénale, Gaz du sang, Ionogramme sanguin, Glycémie veineuse, CPK, Alcoolémie, Recherche urinaire de toxiques, Bêta-hCG si femme en âge de procréer, Electrocardiogramme, Radiographie du thorax, Echocardiographie abdomino pelvienne, Sérologies VHB VHC VIH, Si point d'appel infectieux: hémocultures, prélèvements cutanés aux points d’injection, ECBU...

Clinique

→Terrain: Dépendance opiacés. →Réduction ou arrêt de consommation. →Pour l'héroïne, premiers signes dans les 6 à 12 heures suivant la dernière prise. Acmé après 24 à 72 heures.

→Signes généraux: ‐Elévation pression artérielle; Hyperthermie; Sudation; Piloérection; Baillements; Larmoiements; Rhinorrhée. →Signes psychiques: -Humeur dépressive; -Anxiété; -Insomnie; -Irritabilité; -Colère; -Instabilité psychomotrice; Possibilité de troubles cognitifs. →Signes neurologiques: -Hyperesthésie; -Augmentation de la sensibilité à la douleur; -Mydriase; -Mouvements involontaires; Douleurs musculaires. →Signes cardio-vasculaires: -Tachycardie; ‐Elévation pression artérielle. →Signes respiratoires: -Polypnée. →Signes digestifs: -Diarrhée; douleurs abdominales; Nausées - Vomissements. →Signes urologiques: -Polydipsie-Polyurie; -Pollakiurie. →Durée et intensité de la symptomatologie variables selon le produit: Baisse et disparition progressive en 5 à 7 jours. →Attention: Symptomatologie majorée si sevrage simultanée d'alcool ou de benzodiazépines.



Paraclinique

Recherche opiacés dans les urines (Durée détection dans les urines: ➼Héroïne: 48 h; ➼Morphine et codéine: 1-3 jours; ➼Méthadone: 2-4 jours; ➼Buprénorphine: 2 à 6 jours après la prise).

→Les opioïdes endogènes (endorphines, dynorphines et enképhalines), dérivent de la pro-opiomélanocortine (endorphines) ou de la prodynorphine (dynorphines) ou encore des proenképhalines A et B (enképhalines) et jouent un rôle fondamental dans les mécanismes du contrôle de la douleur. →Les opiacés agissent sur les mêmes récepteurs que les opioïdes endogènes. →Parmi les opiacés, on distingue les naturels qui sont dérivés de l’opium (morphine, codéine, codéthyline, pholcodine). Les semi-synthétiques dont l'héroïne. Les autres molécules sont des opioïdes de synthèse. →Affinité avec les récepteurs opioïdes μ, κ, δ différente selon la molécule: ➼Agonistes purs : héroïne, morphine, méthadone, dextromoramide, péthidine, codéine ; ➼Agonistes faibles : dextropropoxyphène, tramadol ; ➼Agonistes partiels : buprénorphine, nalbuphine, pentazocine ; ➼Antagonistes purs : naloxone.

→Héroïne: Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ. →Morphine: Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ. →Codéine (méthylmorphine): Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ (7 fois moins puissant que la morphine). →Méthadone: Agoniste des récepteurs opioïdes μ. →Buprénorphine: Agoniste partiel des récepteurs opioïdes μ et Antagoniste partiel des récepteurs opioïdes κ. →Intoxication aiguë: Activation et amplification des effets opioïdes. →Effets en miroir pour le phénomène de sevrage.









coadmin

Sans objet

⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - polyaddictions - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque.

1➱Chlorhydrate de méthadone (prise unique quotidienne; Prescription initiale hospitalière ou en centre de soins spécialisé. Relais possible en médecine de ville.): -Initiation du traitement: 20 à 30 mg/jour administré au moins dix heures après la dernière prise d'opiacés. Dose d'entretien entre 60 et 100 mg/jour par augmentation de 10 mg par semaine. Durée maximale de prescription pour la forme sirop: 14 jours et 28 jours pour les gélules. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé trois fois par jour. 3➱Diazépam comprimé 10mg (si convulsions): 1 comprimé deux fois par jour.

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants.

6➱Métoclopramide comprimé 10 mg (si vomissements): 1 comprimé deux fois par jour. 7➱Zolpidem cp 10 mg (si insomnie): 1 cp au coucher. ou 7➱Zopiclone cp 7.5 mg (si insomnie): 1 cp au coucher. ou 7➱Alimémazine 0,05 % Sirop (si insomnie): 5 à 10 gouttes au coucher.

8➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation. 9➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent. 10➱Vaccination antitétanique.



⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence modérée aux opiacés; ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge.

1➱Buprénorphine (prise unique quotidienne): -Initiation du traitement: 0,8 à 4 mg/jour au moins 4 heures après la dernière prise d'opiacés ou lors de l’apparition des premiers signes de manque. Dose d'entretien entre 8 et 16 mg/jour par augmentation de 1 à 2 mg/jour. Durée maximale de prescription 28 jours. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. Patients recevant de la méthadone: dose de méthadone à diminuer à une posologie maximum de 30 mg/jour avant d'initier la buprénorphine et ce, à l’apparition des premiers signes de manque (24 à 48 heures après la dernière prise de méthadone) en raison d'une différence de demi-vie ( méthadone: 15 à 25 heures vs. buprénorphine: 2 à 5 heures). 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé deux fois par jour. 3➱Diazépam comprimé 10mg (si convulsions): 1 comprimé deux fois par jour.

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants. 6➱Métoclopramide comprimé 10 mg (si vomissements): 1 comprimé deux fois par jour.

7➱Zolpidem cp 10 mg (si insomnie): 1 cp au coucher. ou 7➱Zopiclone cp 7.5 mg (si insomnie): 1 cp au coucher. ou 7➱Alimémazine 0,05 % Sirop (si insomnie): 5 à 10 gouttes au coucher. 8➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation. 9➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent.

10➱Vaccination antitétanique. ⇛Analyses urinaires (➼Créer un climat de confiance fondé sur la transparence; ➼Connaître les autres dépendances ou consommations pouvant déstabiliser le traitement; ➼Prévenir le risque d’overdose en cas d’associations). Selon la réponse clinique => Méthadonémies résiduelles, valeurs de référence à 24 heures (1mois après l’initiation et au moins 5 jours après la dernière adaptation posologique : –Fourchette thérapeutique : 200 à 400 ng/ml. – Inefficacité probable : < 100 ng/ml. – Risques liés au surdosage : > 600 ng/ml).

➼Toujours vérifier l'absence de contre-indications.

➼Posologie minimum efficace nécessaire à l’équilibre du patient.

➼Minimum d'associations de psychotropes.

➼Si un symptôme n'est pas au premier plan: étudier la possibilité de retirer le médicament correspondant.

➼Liaison avec d'autres professionnels qui prennent en charge le patient.

⇛La clonidine (alpha 2 noradrénergique mimétique présynaptique => action sur l’hyperactivité noradrénergique lors du sevrage d’opiacés, notamment les nausées, vomissements, sueurs, douleurs intestinales et diarrhée) est efficace pour la gestion du sevrage de l'héroïne ou de la méthadone. Aucune différence d'efficacité significative n'a été détectée entre les schémas thérapeutiques à base de clonidine et ceux basés sur une réduction des doses de méthadone sur une période d'environ 10 jours, mais la méthadone est associée à moins d'effets indésirables que la clonidine et a un meilleur profil d'innocuité que la clonidine. ➼En sevrage hospitalier, on peut utiliser la clonidine (Catapressan cp 0,15 mg). ➼Posologie: 1,2 à 1,5 mg par jour per os, répartis dans la journée => un demi comprimé à 0,15 mg toutes les 2 heures par exemple. ➼Hospitalisation indispensable car les effets hypotenseurs de la clonidine nécessitent une surveillance de la pression artérielle et du pouls avant chaque prise => Suspension de la prise de clonidine si pression artérielle systolique < 10 mmHg. ➼Diminution progressive à partir du 4ème jour pour un arrêt vers le 10ème jour dans le sevrage à l’héroïne et vers le 15ème jour dans le sevrage à la méthadone.

Relation thérapeutique de qualité.

Information, soutien, réconfort dans une ambiance calme, ouverte et confiante.

Prévention risque suicidaire et fugues.

Consultation d'addictologie au décours de l’épisode.

Intervention brève.

⇛Méthadone: Utiliser avec précautions. ⇛Buprénorphine: L'élimination rénale peut être prolongée en cas d'insuffisance rénale, car 30 % de la dose administrée sont éliminés par la voie rénale. Les métabolites de la buprénorphine s'accumulent chez les patients atteints d'insuffisance rénale. ⇛Choix du traitement de substitution:

→Méthadone (risque de surdose accidentelle ou mortelle => évaluer selon le profil psychologique et social de la personne) vs. Buprénorphine (moindre risque de surdose); →Méthadone (Meilleure satisfaction des personnes et moins d'anxiété) vs. Buprénorphine (moindre satisfaction et risques de consommation associées); →Méthadone (éviter association avec médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire) vs. Buprénorphine (éviter association avec benzodiazépines et médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire); →Méthadone (semble plus adaptée aux sujets injecteurs avec une forte dépendance) vs. Buprénorphine (semble plus adaptée aux sujets non injecteurs avec une dépendance modérée); →Méthadone (Début de la prescription en centre de soin puis relais en ville 14 jours max) vs. Buprénorphine (Par tout médecin 28 jours max); →Méthadone (Délivrance quotidienne puis fractionner max. 7 jours en pharmacie de ville désigné par le médecin) vs. Buprénorphine (Pharmacie libre; Délivrance hebdomadaire; Possibilité de déconditionnement); →Méthadone (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 12h; buprénorphine: 18h minimum; morphine LP: 24h avec diminution préalable des doses à 100 mg/j) vs. Buprénorphine (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 4h; codéine: 4h; méthadone: 24h; morphine LP: réduction à 180 m/j puis transition à 4 mg); →Méthadone (Contrôle: Entretien et analyse d’urine) vs. Buprénorphine (Contrôle: Entretien); →Méthadone (Effets secondaires: Constipation; Sueurs abondantes; Insomnie; Somnolence; Baisse appétit; Nausées; Nervosité; céphalées; Baisse libido; Trouble orgasme) vs. Buprénorphine (Constipation; Sueurs; Insomnie; Asthénie, somnolence; Nausées, vomissements; Sensation de vertige);

⇛Switch Méthadone ⇒ Buprénorphine (indiqué si: ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge) => Conduite du rélais: ➼Diminuer progressivement la méthadone jusqu’à 30 mg; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 24h après la dernière prise de méthadone; ➼Débuter la buprénorphine par 2 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.

⇛Switch Buprénorphine ⇒ Méthadone (indiqué si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - multiplies - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque) => Conduite du rélais: ➼Pas de nécessité de diminuer la buprénorphie; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 16h après la dernière prise de buprénorphine; ➼Débuter la méthadone par 20 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.



⇛Choix du traitement antalgique:

→Eviter les antalgiques opiacés car contre-indication association avec la méthadone ou la buprénorphine et risque de dépendance.+++ Parmi les antalgiques non opiacés → Préférence pour le paracétamol (avec diminution de posologie - maximum: 3 g par jour - augmentation intervalle minimal de 8 heures entre 2 administrations). ➼Relais oral plus facile. ➼Douleurs en général de palier1. →Néfopam possible mais diminution posologie (risque d'accumulation => risque augmentation effets indésirables).



⇛Choix du traitement anticonvulsivant:

→Eviter les benzodiazépines sauf si dépendance associée ou si crises convulsives graves ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine. Si nécessaires, préférer les benzodiazépines à demi-vie longue, comme le Diazépam.



⇛Choix du traitement symptomatique anxiolytique:

→Eviter les benzodiazépines sauf si dépendance associée ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine; →Si nécessaires => Préférence pour les benzodiazépines demi-vie longue (Diazépam) ou Oxazepam (➼Intéressant du fait de sa demi vie courte; diminution de la posologie avec durée d'utilisation très courte; Attention car élimination rénale.+++ ➼N'entraîne pas de comportements agressifs à fortes doses; ➼Peu d'effets secondaires graves; ➼Marge thérapeutique large; ➼Disponibilité d'un antidote spécifique (le flumazénil) très utile en cas d'intoxication). →Eviter les neuroleptiques sauf si nécessaire: ➼Risques de convulsions; ➼Risques d'hyperthermie maligne; ➼Risques hépatotoxiques. Possible d'utiliser la cyamémazine si buprénorphine (➼Association déconseillée avec la méthadone) en l'absence de contre-indications. →Hydroxyzine: Contre-indication association avec la méthadone.



⇛Choix du traitement antiémétique:

→Préférence pour la métoclopramide (clairance de la créatinine entre 15 et 60 ml/min => dose journalière diminuée de 50%. Clairance de la créatinine ≤ 15 ml/min => dose journalière diminuée de 75%); →Dompéridone: Contre-indication association avec la méthadone. →Métopimazine possible mais diminution de posologie et surveillance de la vigilance.



⇛Choix du traitement hypnotique:

→Préférences pour les imidazopyridines (Zolpidem), les cyclopyrrolones (Zopiclone) et les phénothiazines hypnotiques (alimémazine) qui sont tous efficaces avec un risque d'abus limité comparé aux benzodiazépines à demi-vie ultracourte. →Eviter les benzodiazépines (surtout le flunitrazépam) car risque d'abus élevé. →Un seul médicament hypnotique; →Préférer un médicament à demi-vie courte pour les troubles de l’endormissement; →Préférer un médicament à demi-vie moyenne pour les insomnies à réveil précoce, avec cependant un risque de sédation résiduelle; →Utiliser les doses les plus faibles et efficaces disponibles; →Durée limitée de la prescription (2 semaines en principe) sans reconduction systématique de l’ordonnance.

Lever l’urgence - Prévenir les complications - Instaurer un suivi au long cours.

Clinique: Examen complet.



Paraclinique: TDM cérébrale si suspicion de traumatisme crânien+++, NFS/Plaquettes, Fonction hépatique, Fonction rénale, Gaz du sang, Ionogramme sanguin, Glycémie veineuse, CPK, Alcoolémie, Recherche urinaire de toxiques, Bêta-hCG si femme en âge de procréer, Electrocardiogramme, Radiographie du thorax, Echocardiographie abdomino pelvienne, Sérologies VHB VHC VIH, Si point d'appel infectieux: hémocultures, prélèvements cutanés aux points d’injection, ECBU...

Clinique

→Terrain: Dépendance opiacés. →Réduction ou arrêt de consommation. →Pour l'héroïne, premiers signes dans les 6 à 12 heures suivant la dernière prise. Acmé après 24 à 72 heures.

→Signes généraux: ‐Elévation pression artérielle; Hyperthermie; Sudation; Piloérection; Baillements; Larmoiements; Rhinorrhée. →Signes psychiques: -Humeur dépressive; -Anxiété; -Insomnie; -Irritabilité; -Colère; -Instabilité psychomotrice; Possibilité de troubles cognitifs. →Signes neurologiques: -Hyperesthésie; -Augmentation de la sensibilité à la douleur; -Mydriase; -Mouvements involontaires; Douleurs musculaires. →Signes cardio-vasculaires: -Tachycardie; ‐Elévation pression artérielle. →Signes respiratoires: -Polypnée. →Signes digestifs: -Diarrhée; douleurs abdominales; Nausées - Vomissements. →Signes urologiques: -Polydipsie-Polyurie; -Pollakiurie. →Durée et intensité de la symptomatologie variables selon le produit: Baisse et disparition progressive en 5 à 7 jours. →Attention: Symptomatologie majorée si sevrage simultanée d'alcool ou de benzodiazépines.



Paraclinique

Recherche opiacés dans les urines (Durée détection dans les urines: ➼Héroïne: 48 h; ➼Morphine et codéine: 1-3 jours; ➼Méthadone: 2-4 jours; ➼Buprénorphine: 2 à 6 jours après la prise).

→Les opioïdes endogènes (endorphines, dynorphines et enképhalines), dérivent de la pro-opiomélanocortine (endorphines) ou de la prodynorphine (dynorphines) ou encore des proenképhalines A et B (enképhalines) et jouent un rôle fondamental dans les mécanismes du contrôle de la douleur. →Les opiacés agissent sur les mêmes récepteurs que les opioïdes endogènes. →Parmi les opiacés, on distingue les naturels qui sont dérivés de l’opium (morphine, codéine, codéthyline, pholcodine). Les semi-synthétiques dont l'héroïne. Les autres molécules sont des opioïdes de synthèse. →Affinité avec les récepteurs opioïdes μ, κ, δ différente selon la molécule: ➼Agonistes purs : héroïne, morphine, méthadone, dextromoramide, péthidine, codéine ; ➼Agonistes faibles : dextropropoxyphène, tramadol ; ➼Agonistes partiels : buprénorphine, nalbuphine, pentazocine ; ➼Antagonistes purs : naloxone.

→Héroïne: Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ. →Morphine: Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ. →Codéine (méthylmorphine): Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ (7 fois moins puissant que la morphine). →Méthadone: Agoniste des récepteurs opioïdes μ. →Buprénorphine: Agoniste partiel des récepteurs opioïdes μ et Antagoniste partiel des récepteurs opioïdes κ. →Intoxication aiguë: Activation et amplification des effets opioïdes. →Effets en miroir pour le phénomène de sevrage.









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Sans objet

⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - polyaddictions - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque.

1➱Chlorhydrate de méthadone (prise unique quotidienne; Prescription initiale hospitalière ou en centre de soins spécialisé. Relais possible en médecine de ville.): -Initiation du traitement: 20 à 30 mg/jour administré au moins dix heures après la dernière prise d'opiacés. Dose d'entretien entre 60 et 100 mg/jour par augmentation de 10 mg par semaine. Durée maximale de prescription pour la forme sirop: 14 jours et 28 jours pour les gélules. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé trois fois par jour. 3➱Diazépam comprimé 10mg (si convulsions): 1 comprimé deux fois par jour.

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants.

6➱Métoclopramide comprimé 10 mg (si vomissements): 1 comprimé deux fois par jour. 7➱Alimémazine 0,05 % Sirop (si insomnie): 5 à 10 gouttes au coucher.

8➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation. 9➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent. 10➱Vaccination antitétanique.



⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence modérée aux opiacés; ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge.

1➱Buprénorphine (prise unique quotidienne): -Initiation du traitement: 0,8 à 4 mg/jour au moins 4 heures après la dernière prise d'opiacés ou lors de l’apparition des premiers signes de manque. Dose d'entretien entre 8 et 16 mg/jour par augmentation de 1 à 2 mg/jour. Durée maximale de prescription 28 jours. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. Patients recevant de la méthadone: dose de méthadone à diminuer à une posologie maximum de 30 mg/jour avant d'initier la buprénorphine et ce, à l’apparition des premiers signes de manque (24 à 48 heures après la dernière prise de méthadone) en raison d'une différence de demi-vie ( méthadone: 15 à 25 heures vs. buprénorphine: 2 à 5 heures). 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé deux fois par jour. 3➱Diazépam comprimé 10mg (si convulsions): 1 comprimé deux fois par jour.

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants. 6➱Métoclopramide comprimé 10 mg (si vomissements): 1 comprimé deux fois par jour.

7➱Alimémazine 0,05 % Sirop (si insomnie): 5 à 10 gouttes au coucher. 8➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation. 9➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent.

10➱Vaccination antitétanique. ⇛Analyses urinaires (➼Créer un climat de confiance fondé sur la transparence; ➼Connaître les autres dépendances ou consommations pouvant déstabiliser le traitement; ➼Prévenir le risque d’overdose en cas d’associations). Selon la réponse clinique => Méthadonémies résiduelles, valeurs de référence à 24 heures (1mois après l’initiation et au moins 5 jours après la dernière adaptation posologique : –Fourchette thérapeutique : 200 à 400 ng/ml. – Inefficacité probable : < 100 ng/ml. – Risques liés au surdosage : > 600 ng/ml).

➼Toujours vérifier l'absence de contre-indications.

➼Posologie minimum efficace nécessaire à l’équilibre du patient.

➼Minimum d'associations de psychotropes.

➼Si un symptôme n'est pas au premier plan: étudier la possibilité de retirer le médicament correspondant.

➼Liaison avec d'autres professionnels qui prennent en charge le patient.

⇛La clonidine (alpha 2 noradrénergique mimétique présynaptique => action sur l’hyperactivité noradrénergique lors du sevrage d’opiacés, notamment les nausées, vomissements, sueurs, douleurs intestinales et diarrhée) est efficace pour la gestion du sevrage de l'héroïne ou de la méthadone. Aucune différence d'efficacité significative n'a été détectée entre les schémas thérapeutiques à base de clonidine et ceux basés sur une réduction des doses de méthadone sur une période d'environ 10 jours, mais la méthadone est associée à moins d'effets indésirables que la clonidine et a un meilleur profil d'innocuité que la clonidine. ➼En sevrage hospitalier, on peut utiliser la clonidine (Catapressan cp 0,15 mg). ➼Posologie: 1,2 à 1,5 mg par jour per os, répartis dans la journée => un demi comprimé à 0,15 mg toutes les 2 heures par exemple. ➼Hospitalisation indispensable car les effets hypotenseurs de la clonidine nécessitent une surveillance de la pression artérielle et du pouls avant chaque prise => Suspension de la prise de clonidine si pression artérielle systolique < 10 mmHg. ➼Diminution progressive à partir du 4ème jour pour un arrêt vers le 10ème jour dans le sevrage à l’héroïne et vers le 15ème jour dans le sevrage à la méthadone.

Relation thérapeutique de qualité.

Information, soutien, réconfort dans une ambiance calme, ouverte et confiante.

Prévention risque suicidaire et fugues.

Consultation d'addictologie au décours de l’épisode.

Intervention brève.

⇛Méthadone: Utiliser avec précautions. ⇛Buprénorphine: Contre-indication dans l'insuffisance hépatocellulaire grave. ⇛Choix du traitement de substitution:

→Méthadone (risque de surdose accidentelle ou mortelle => évaluer selon le profil psychologique et social de la personne) vs. Buprénorphine (moindre risque de surdose); →Méthadone (Meilleure satisfaction des personnes et moins d'anxiété) vs. Buprénorphine (moindre satisfaction et risques de consommation associées); →Méthadone (éviter association avec médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire) vs. Buprénorphine (éviter association avec benzodiazépines et médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire); →Méthadone (semble plus adaptée aux sujets injecteurs avec une forte dépendance) vs. Buprénorphine (semble plus adaptée aux sujets non injecteurs avec une dépendance modérée); →Méthadone (Début de la prescription en centre de soin puis relais en ville 14 jours max) vs. Buprénorphine (Par tout médecin 28 jours max); →Méthadone (Délivrance quotidienne puis fractionner max. 7 jours en pharmacie de ville désigné par le médecin) vs. Buprénorphine (Pharmacie libre; Délivrance hebdomadaire; Possibilité de déconditionnement); →Méthadone (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 12h; buprénorphine: 18h minimum; morphine LP: 24h avec diminution préalable des doses à 100 mg/j) vs. Buprénorphine (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 4h; codéine: 4h; méthadone: 24h; morphine LP: réduction à 180 m/j puis transition à 4 mg); →Méthadone (Contrôle: Entretien et analyse d’urine) vs. Buprénorphine (Contrôle: Entretien); →Méthadone (Effets secondaires: Constipation; Sueurs abondantes; Insomnie; Somnolence; Baisse appétit; Nausées; Nervosité; céphalées; Baisse libido; Trouble orgasme) vs. Buprénorphine (Constipation; Sueurs; Insomnie; Asthénie, somnolence; Nausées, vomissements; Sensation de vertige);

⇛Switch Méthadone ⇒ Buprénorphine (indiqué si: ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge) => Conduite du rélais: ➼Diminuer progressivement la méthadone jusqu’à 30 mg; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 24h après la dernière prise de méthadone; ➼Débuter la buprénorphine par 2 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.

⇛Switch Buprénorphine ⇒ Méthadone (indiqué si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - multiplies - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque) => Conduite du rélais: ➼Pas de nécessité de diminuer la buprénorphie; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 16h après la dernière prise de buprénorphine; ➼Débuter la méthadone par 20 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.



⇛Choix du traitement antalgique:

→Eviter les antalgiques opiacés car contre-indication association avec la méthadone ou la buprénorphine et risque de dépendance.+++ Parmi les antalgiques non opiacés. →Paracétamol possible si et seulement si insuffisance hépatocellulaire légère à modérée => avec diminution de posologie; Contre-indication du paracétamol si insuffisance hépatique sévère. ➼Relais oral plus facile. ➼Douleurs en général de palier1. →Néfopam: indiqué en cas d'insuffisance hépatique avec diminution de posologie (attention cependant aux effets anticholinergiques). →Eviter les AINS (hépatotoxicité et risques accru d'effets indésirables graves).



⇛Choix du traitement anticonvulsivant:

→Eviter les benzodiazépines sauf si dépendance associée ou si crises convulsives graves ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine. Si nécessaires, préférer les benzodiazépines à demi-vie longue, comme le Diazépam.



⇛Choix du traitement symptomatique anxiolytique:

→Eviter les benzodiazépines sauf si dépendance associée ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine; →Si nécessaires => Préférence pour Oxazepam (➼➼qui n'entraîne pas de comportements agressifs à fortes doses et est éliminé par voie urinaire; ➼Peu d'effets secondaires graves; ➼Marge thérapeutique large; ➼Disponibilité d'un antidote spécifique (le flumazénil) très utile en cas d'intoxication; ➼Elimination par voie rénale). →Eviter les neuroleptiques sauf si nécessaire: ➼Risques de convulsions; ➼Risques d'hyperthermie maligne; ➼Risques hépatotoxiques. Possible d'utiliser la cyamémazine si buprénorphine (➼Association déconseillée avec la méthadone) en l'absence de contre-indications. →Hydroxyzine: Contre-indication association avec la méthadone.



⇛Choix du traitement antiémétique:

⇛Choix du traitement antiémétique: →Deux médicaments au choix: métoclopramide (Insuffisance hépatique sévère => dose journalière diminuée de 50%) et Métopimazine (diminution posologie). →Préférence pour la métoclopramide: ➼Métopimazine (effets anticholinergiques+++) en deuxième option. →Dompéridone: Contre-indiquée si insuffisance hépatique. Contre-indication association avec la méthadone.



⇛Choix du traitement hypnotique:

→Préférence pour les Phénothiazines hypnotiques (alimémazine): efficaces avec un risque d'abus limité comparé aux benzodiazépines et apparentés. →Imidazopyridines (Zolpidem): Contre-indication si Insuffisance hépatique sévère, aiguë ou chronique (risque de survenue d'une encéphalopathie); Cyclopyrrolones (Zopiclone): Contre-indication si Insuffisance hépatique sévère, aiguë ou chronique; →Eviter les benzodiazépines (surtout le flunitrazépam) car risque d'abus élevé. →Un seul médicament hypnotique; →Utiliser les doses les plus faibles et efficaces disponibles; →Durée limitée de la prescription (2 semaines en principe) sans reconduction systématique de l’ordonnance.

Lever l’urgence - Prévenir les complications - Instaurer un suivi au long cours.

Clinique: Examen complet.



Paraclinique: TDM cérébrale si suspicion de traumatisme crânien+++, NFS/Plaquettes, Fonction hépatique, Fonction rénale, Gaz du sang, Ionogramme sanguin, Glycémie veineuse, CPK, Alcoolémie, Recherche urinaire de toxiques, Bêta-hCG si femme en âge de procréer, Electrocardiogramme, Radiographie du thorax, Echocardiographie abdomino pelvienne, Sérologies VHB VHC VIH, Si point d'appel infectieux: hémocultures, prélèvements cutanés aux points d’injection, ECBU...

Clinique

→Terrain: Dépendance opiacés. →Réduction ou arrêt de consommation. →Pour l'héroïne, premiers signes dans les 6 à 12 heures suivant la dernière prise. Acmé après 24 à 72 heures.

→Signes généraux: ‐Elévation pression artérielle; Hyperthermie; Sudation; Piloérection; Baillements; Larmoiements; Rhinorrhée. →Signes psychiques: -Humeur dépressive; -Anxiété; -Insomnie; -Irritabilité; -Colère; -Instabilité psychomotrice; Possibilité de troubles cognitifs. →Signes neurologiques: -Hyperesthésie; -Augmentation de la sensibilité à la douleur; -Mydriase; -Mouvements involontaires; Douleurs musculaires. →Signes cardio-vasculaires: -Tachycardie; ‐Elévation pression artérielle. →Signes respiratoires: -Polypnée. →Signes digestifs: -Diarrhée; douleurs abdominales; Nausées - Vomissements. →Signes urologiques: -Polydipsie-Polyurie; -Pollakiurie. →Durée et intensité de la symptomatologie variables selon le produit: Baisse et disparition progressive en 5 à 7 jours. →Attention: Symptomatologie majorée si sevrage simultanée d'alcool ou de benzodiazépines.



Paraclinique

Recherche opiacés dans les urines (Durée détection dans les urines: ➼Héroïne: 48 h; ➼Morphine et codéine: 1-3 jours; ➼Méthadone: 2-4 jours; ➼Buprénorphine: 2 à 6 jours après la prise).

→Les opioïdes endogènes (endorphines, dynorphines et enképhalines), dérivent de la pro-opiomélanocortine (endorphines) ou de la prodynorphine (dynorphines) ou encore des proenképhalines A et B (enképhalines) et jouent un rôle fondamental dans les mécanismes du contrôle de la douleur. →Les opiacés agissent sur les mêmes récepteurs que les opioïdes endogènes. →Parmi les opiacés, on distingue les naturels qui sont dérivés de l’opium (morphine, codéine, codéthyline, pholcodine). Les semi-synthétiques dont l'héroïne. Les autres molécules sont des opioïdes de synthèse. →Affinité avec les récepteurs opioïdes μ, κ, δ différente selon la molécule: ➼Agonistes purs : héroïne, morphine, méthadone, dextromoramide, péthidine, codéine ; ➼Agonistes faibles : dextropropoxyphène, tramadol ; ➼Agonistes partiels : buprénorphine, nalbuphine, pentazocine ; ➼Antagonistes purs : naloxone.

→Héroïne: Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ. →Morphine: Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ. →Codéine (méthylmorphine): Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ (7 fois moins puissant que la morphine). →Méthadone: Agoniste des récepteurs opioïdes μ. →Buprénorphine: Agoniste partiel des récepteurs opioïdes μ et Antagoniste partiel des récepteurs opioïdes κ. →Intoxication aiguë: Activation et amplification des effets opioïdes. →Effets en miroir pour le phénomène de sevrage.









coadmin

Sans objet

⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - polyaddictions - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque.

1➱Chlorhydrate de méthadone (prise unique quotidienne; Prescription initiale hospitalière ou en centre de soins spécialisé. Relais possible en médecine de ville.): -Initiation du traitement: 20 à 30 mg/jour administré au moins dix heures après la dernière prise d'opiacés. Dose d'entretien entre 60 et 100 mg/jour par augmentation de 10 mg par semaine. Durée maximale de prescription pour la forme sirop: 14 jours et 28 jours pour les gélules. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé trois fois par jour. 3➱Diazépam comprimé 10mg (si convulsions): 1 comprimé deux fois par jour.

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants.

6➱Métoclopramide comprimé 10 mg (si vomissements): 1 comprimé deux fois par jour. 7➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation.

8➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent. 9➱Vaccination antitétanique.



⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence modérée aux opiacés; ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge.

1➱Buprénorphine (prise unique quotidienne): -Initiation du traitement: 0,8 à 4 mg/jour au moins 4 heures après la dernière prise d'opiacés ou lors de l’apparition des premiers signes de manque. Dose d'entretien entre 8 et 16 mg/jour par augmentation de 1 à 2 mg/jour. Durée maximale de prescription 28 jours. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. Patients recevant de la méthadone: dose de méthadone à diminuer à une posologie maximum de 30 mg/jour avant d'initier la buprénorphine et ce, à l’apparition des premiers signes de manque (24 à 48 heures après la dernière prise de méthadone) en raison d'une différence de demi-vie ( méthadone: 15 à 25 heures vs. buprénorphine: 2 à 5 heures). 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé trois fois par jour. 3➱Diazépam comprimé 10mg (si convulsions): 1 comprimé deux fois par jour.

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants. 6➱Métoclopramide comprimé 10 mg (si vomissements): 1 comprimé deux fois par jour.

7➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation. 8➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent. 9➱Vaccination antitétanique.

⇛Analyses urinaires (➼Créer un climat de confiance fondé sur la transparence; ➼Connaître les autres dépendances ou consommations pouvant déstabiliser le traitement; ➼Prévenir le risque d’overdose en cas d’associations). Selon la réponse clinique => Méthadonémies résiduelles, valeurs de référence à 24 heures (1mois après l’initiation et au moins 5 jours après la dernière adaptation posologique : –Fourchette thérapeutique : 200 à 400 ng/ml. – Inefficacité probable : < 100 ng/ml. – Risques liés au surdosage : > 600 ng/ml).

➼Toujours vérifier l'absence de contre-indications.

➼Posologie minimum efficace nécessaire à l’équilibre du patient.

➼Minimum d'associations de psychotropes.

➼Si un symptôme n'est pas au premier plan: étudier la possibilité de retirer le médicament correspondant.

➼Liaison avec d'autres professionnels qui prennent en charge le patient.

⇛La clonidine (alpha 2 noradrénergique mimétique présynaptique => action sur l’hyperactivité noradrénergique lors du sevrage d’opiacés, notamment les nausées, vomissements, sueurs, douleurs intestinales et diarrhée) est efficace pour la gestion du sevrage de l'héroïne ou de la méthadone. Aucune différence d'efficacité significative n'a été détectée entre les schémas thérapeutiques à base de clonidine et ceux basés sur une réduction des doses de méthadone sur une période d'environ 10 jours, mais la méthadone est associée à moins d'effets indésirables que la clonidine et a un meilleur profil d'innocuité que la clonidine. ➼En sevrage hospitalier, on peut utiliser la clonidine (Catapressan cp 0,15 mg). ➼Posologie: 1,2 à 1,5 mg par jour per os, répartis dans la journée => un demi comprimé à 0,15 mg toutes les 2 heures par exemple. ➼Hospitalisation indispensable car les effets hypotenseurs de la clonidine nécessitent une surveillance de la pression artérielle et du pouls avant chaque prise => Suspension de la prise de clonidine si pression artérielle systolique < 10 mmHg. ➼Diminution progressive à partir du 4ème jour pour un arrêt vers le 10ème jour dans le sevrage à l’héroïne et vers le 15ème jour dans le sevrage à la méthadone.

Relation thérapeutique de qualité.

Information, soutien, réconfort dans une ambiance calme, ouverte et confiante.

Prévention risque suicidaire et fugues.

Consultation d'addictologie au décours de l’épisode.

Intervention brève.

⇛Choix du traitement de substitution:

→Méthadone (risque de surdose accidentelle ou mortelle => évaluer selon le profil psychologique et social de la personne) vs. Buprénorphine (moindre risque de surdose); →Méthadone (Meilleure satisfaction des personnes et moins d'anxiété) vs. Buprénorphine (moindre satisfaction et risques de consommation associées); →Méthadone (éviter association avec médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire) vs. Buprénorphine (éviter association avec benzodiazépines et médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire); →Méthadone (semble plus adaptée aux sujets injecteurs avec une forte dépendance) vs. Buprénorphine (semble plus adaptée aux sujets non injecteurs avec une dépendance modérée); →Méthadone (Début de la prescription en centre de soin puis relais en ville 14 jours max) vs. Buprénorphine (Par tout médecin 28 jours max); →Méthadone (Délivrance quotidienne puis fractionner max. 7 jours en pharmacie de ville désigné par le médecin) vs. Buprénorphine (Pharmacie libre; Délivrance hebdomadaire; Possibilité de déconditionnement); →Méthadone (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 12h; buprénorphine: 18h minimum; morphine LP: 24h avec diminution préalable des doses à 100 mg/j) vs. Buprénorphine (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 4h; codéine: 4h; méthadone: 24h; morphine LP: réduction à 180 m/j puis transition à 4 mg); →Méthadone (Contrôle: Entretien et analyse d’urine) vs. Buprénorphine (Contrôle: Entretien); →Méthadone (Effets secondaires: Constipation; Sueurs abondantes; Insomnie; Somnolence; Baisse appétit; Nausées; Nervosité; céphalées; Baisse libido; Trouble orgasme) vs. Buprénorphine (Constipation; Sueurs; Insomnie; Asthénie, somnolence; Nausées, vomissements; Sensation de vertige);

⇛Switch Méthadone ⇒ Buprénorphine (indiqué si: ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge) => Conduite du rélais: ➼Diminuer progressivement la méthadone jusqu’à 30 mg; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 24h après la dernière prise de méthadone; ➼Débuter la buprénorphine par 2 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.

⇛Switch Buprénorphine ⇒ Méthadone (indiqué si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - multiplies - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque) => Conduite du rélais: ➼Pas de nécessité de diminuer la buprénorphie; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 16h après la dernière prise de buprénorphine; ➼Débuter la méthadone par 20 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.



⇛Choix du traitement antalgique:

→Eviter les antalgiques opiacés car contre-indication association avec la méthadone ou la buprénorphine et risque de dépendance.+++ Parmi les antalgiques non opiacés →Préférence pour le paracétamol: ➼Indiqué chez le sujet âgé. ➼Relais oral plus facile. ➼Douleurs en général de palier1. →Néfopam: déconseillé (effets anticholinergiques).



⇛Choix du traitement anticonvulsivant:

→Eviter les benzodiazépines sauf si dépendance associée ou si crises convulsives graves ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine. Si nécessaires, préférer les benzodiazépines à demi-vie longue, comme le Diazépam à doses thérapeutiques.



⇛Choix du traitement symptomatique anxiolytique:

→Eviter les benzodiazépines sauf si dépendance associée ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine; →Si nécessaires => Préférence pour les benzodiazépines demi-vie longue (Diazépam) ou Oxazepam (➼qui n'entraîne pas de comportements agressifs à fortes doses et est éliminé par voie urinaire; ➼Peu d'effets secondaires graves; ➼Marge thérapeutique large; ➼Disponibilité d'un antidote spécifique (le flumazénil) très utile en cas d'intoxication; ➼avec une posologie de 30 mg/jour maximum - diminution de la posologie car risque de sédation et/ou d'effet myorelaxant => chutes). →Eviter les neuroleptiques sauf si nécessaire: ➼Risques de convulsions; ➼Risques d'hyperthermie maligne; ➼Risques hépatotoxiques. →Hydroxyzine: Contre-indication association avec la méthadone et effets anticholinergiques.



⇛Choix du traitement antiémétique:

→Deux médicaments au choix: métoclopramide et Métopimazine. →Métoclopramide possible (attention à l'addition des effets anticholinergiques+++). →Métopimazine en deuxième option. →Dompéridone: Contre-indication association avec la méthadone. Risque d’arythmies ventriculaires graves ou de mort subite plus élevé chez les personnes âgées > 60 ans ou chez ceux traités par des doses orales quotidiennes supérieures à 30 mg (Alerte ANSM).



⇛Choix du traitement hypnotique:

→Possibilité d'utiliser les imidazopyridines (Zolpidem), les cyclopyrrolones (Zopiclone) qui sont tous efficaces avec un risque d'abus limité comparé aux benzodiazépines à demi-vie ultracourte. →Eviter les benzodiazépines (surtout le flunitrazépam) car risque d'abus élevé. →Un seul médicament hypnotique; →Préférer un médicament à demi-vie courte pour les troubles de l’endormissement; →Préférer un médicament à demi-vie moyenne pour les insomnies à réveil précoce, avec cependant un risque de sédation résiduelle; →Utiliser les doses les plus faibles disponibles, en raison des changements pharmacocinétiques et pharmacodynamiques liés à l’âge; →Durée limitée de la prescription (2 semaines en principe) sans reconduction systématique de l’ordonnance.

Lever l’urgence - Prévenir les complications - Instaurer un suivi au long cours.

Clinique: Examen complet.



Paraclinique: TDM cérébrale si suspicion de traumatisme crânien+++, NFS/Plaquettes, Fonction hépatique, Fonction rénale, Gaz du sang, Ionogramme sanguin, Glycémie veineuse, CPK, Alcoolémie, Recherche urinaire de toxiques, Bêta-hCG si femme en âge de procréer, Electrocardiogramme, Radiographie du thorax, Echocardiographie abdomino pelvienne, Sérologies VHB VHC VIH, Si point d'appel infectieux: hémocultures, prélèvements cutanés aux points d’injection, ECBU...

Clinique

→Terrain: Dépendance opiacés. →Réduction ou arrêt de consommation. →Pour l'héroïne, premiers signes dans les 6 à 12 heures suivant la dernière prise. Acmé après 24 à 72 heures.

→Signes généraux: ‐Elévation pression artérielle; Hyperthermie; Sudation; Piloérection; Baillements; Larmoiements; Rhinorrhée. →Signes psychiques: -Humeur dépressive; -Anxiété; -Insomnie; -Irritabilité; -Colère; -Instabilité psychomotrice; Possibilité de troubles cognitifs. →Signes neurologiques: -Hyperesthésie; -Augmentation de la sensibilité à la douleur; -Mydriase; -Mouvements involontaires; Douleurs musculaires. →Signes cardio-vasculaires: -Tachycardie; ‐Elévation pression artérielle. →Signes respiratoires: -Polypnée. →Signes digestifs: -Diarrhée; douleurs abdominales; Nausées - Vomissements. →Signes urologiques: -Polydipsie-Polyurie; -Pollakiurie. →Durée et intensité de la symptomatologie variables selon le produit: Baisse et disparition progressive en 5 à 7 jours. →Attention: Symptomatologie majorée si sevrage simultanée d'alcool ou de benzodiazépines.



Paraclinique

Recherche opiacés dans les urines (Durée détection dans les urines: ➼Héroïne: 48 h; ➼Morphine et codéine: 1-3 jours; ➼Méthadone: 2-4 jours; ➼Buprénorphine: 2 à 6 jours après la prise).

→Les opioïdes endogènes (endorphines, dynorphines et enképhalines), dérivent de la pro-opiomélanocortine (endorphines) ou de la prodynorphine (dynorphines) ou encore des proenképhalines A et B (enképhalines) et jouent un rôle fondamental dans les mécanismes du contrôle de la douleur. →Les opiacés agissent sur les mêmes récepteurs que les opioïdes endogènes. →Parmi les opiacés, on distingue les naturels qui sont dérivés de l’opium (morphine, codéine, codéthyline, pholcodine). Les semi-synthétiques dont l'héroïne. Les autres molécules sont des opioïdes de synthèse. →Affinité avec les récepteurs opioïdes μ, κ, δ différente selon la molécule: ➼Agonistes purs : héroïne, morphine, méthadone, dextromoramide, péthidine, codéine ; ➼Agonistes faibles : dextropropoxyphène, tramadol ; ➼Agonistes partiels : buprénorphine, nalbuphine, pentazocine ; ➼Antagonistes purs : naloxone.

→Héroïne: Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ. →Morphine: Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ. →Codéine (méthylmorphine): Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ (7 fois moins puissant que la morphine). →Méthadone: Agoniste des récepteurs opioïdes μ. →Buprénorphine: Agoniste partiel des récepteurs opioïdes μ et Antagoniste partiel des récepteurs opioïdes κ. →Intoxication aiguë: Activation et amplification des effets opioïdes. →Effets en miroir pour le phénomène de sevrage.









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Sans objet

⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - polyaddictions - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque.

1➱Chlorhydrate de méthadone (Contre-indication chez l'enfant de moins de 15 ans+++) (prise unique quotidienne; Prescription initiale hospitalière ou en centre de soins spécialisé. Relais possible en médecine de ville.): -Initiation du traitement: 20 à 30 mg/jour administré au moins dix heures après la dernière prise d'opiacés. Dose d'entretien entre 60 et 100 mg/jour par augmentation de 10 mg par semaine. Durée maximale de prescription pour la forme sirop: 14 jours et 28 jours pour les gélules. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé trois fois par jour. 3➱Diazépam comprimé 10mg (si convulsions): 1 comprimé deux fois par jour.

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants.

6➱Métoclopramide comprimé 10 mg (si vomissements): 1 comprimé deux fois par jour. 7➱Alimémazine 0,05 % Sirop (si insomnie): 5 à 10 gouttes au coucher.

8➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation. 9➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent. 10➱Vaccination antitétanique.



⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence modérée aux opiacés; ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge.

1➱Buprénorphine (prise unique quotidienne): -Initiation du traitement: 0,8 à 4 mg/jour au moins 4 heures après la dernière prise d'opiacés ou lors de l’apparition des premiers signes de manque. Dose d'entretien entre 8 et 16 mg/jour par augmentation de 1 à 2 mg/jour. Durée maximale de prescription 28 jours. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. Patients recevant de la méthadone: dose de méthadone à diminuer à une posologie maximum de 30 mg/jour avant d'initier la buprénorphine et ce, à l’apparition des premiers signes de manque (24 à 48 heures après la dernière prise de méthadone) en raison d'une différence de demi-vie ( méthadone: 15 à 25 heures vs. buprénorphine: 2 à 5 heures). 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé trois fois par jour. 3➱Diazépam comprimé 10mg (si convulsions): 1 comprimé deux fois par jour.

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants. 6➱Métoclopramide comprimé 10 mg (si vomissements): 1 comprimé deux fois par jour.

7➱Alimémazine 0,05 % Sirop (si insomnie): 5 à 10 gouttes au coucher. 8➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation. 9➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent.

10➱Vaccination antitétanique. ⇛Analyses urinaires (➼Créer un climat de confiance fondé sur la transparence; ➼Connaître les autres dépendances ou consommations pouvant déstabiliser le traitement; ➼Prévenir le risque d’overdose en cas d’associations). Selon la réponse clinique => Méthadonémies résiduelles, valeurs de référence à 24 heures (1mois après l’initiation et au moins 5 jours après la dernière adaptation posologique : –Fourchette thérapeutique : 200 à 400 ng/ml. – Inefficacité probable : < 100 ng/ml. – Risques liés au surdosage : > 600 ng/ml).

➼Toujours vérifier l'absence de contre-indications.

➼Posologie minimum efficace nécessaire à l’équilibre du patient.

➼Minimum d'associations de psychotropes.

➼Si un symptôme n'est pas au premier plan: étudier la possibilité de retirer le médicament correspondant.

➼Liaison avec d'autres professionnels qui prennent en charge le patient.

⇛La clonidine (alpha 2 noradrénergique mimétique présynaptique => action sur l’hyperactivité noradrénergique lors du sevrage d’opiacés, notamment les nausées, vomissements, sueurs, douleurs intestinales et diarrhée) est efficace pour la gestion du sevrage de l'héroïne ou de la méthadone. Aucune différence d'efficacité significative n'a été détectée entre les schémas thérapeutiques à base de clonidine et ceux basés sur une réduction des doses de méthadone sur une période d'environ 10 jours, mais la méthadone est associée à moins d'effets indésirables que la clonidine et a un meilleur profil d'innocuité que la clonidine. ➼En sevrage hospitalier, on peut utiliser la clonidine (Catapressan cp 0,15 mg). ➼Posologie: 1,2 à 1,5 mg par jour per os, répartis dans la journée => un demi comprimé à 0,15 mg toutes les 2 heures par exemple. ➼Hospitalisation indispensable car les effets hypotenseurs de la clonidine nécessitent une surveillance de la pression artérielle et du pouls avant chaque prise => Suspension de la prise de clonidine si pression artérielle systolique < 10 mmHg. ➼Diminution progressive à partir du 4ème jour pour un arrêt vers le 10ème jour dans le sevrage à l’héroïne et vers le 15ème jour dans le sevrage à la méthadone.

Relation thérapeutique de qualité.

Information, soutien, réconfort dans une ambiance calme, ouverte et confiante.

Prévention risque suicidaire et fugues.

Consultation d'addictologie au décours de l’épisode.

Intervention brève.

⇛Méthadone: Contre-indication chez l'enfant de moins de 15 ans. La dose létale de la méthadone est de l'ordre de 1 mg/kg pour les enfants et les personnes naïves ou peu dépendantes aux opiacés. Prise supervisée si possible afin d'éviter tout risque d'ingestion accidentelle. ⇛Bruprénorphine: Contre-indication chez l'enfant de moins de 7 ans. Entre 7 et 15 ans, surveillance stricte avec prise supervisée si possible afin d'éviter tout risque d'ingestion accidentelle. ⇛Choix du traitement de substitution:

→Méthadone (risque de surdose accidentelle ou mortelle => évaluer selon le profil psychologique et social de la personne) vs. Buprénorphine (moindre risque de surdose); →Méthadone (Meilleure satisfaction des personnes et moins d'anxiété) vs. Buprénorphine (moindre satisfaction et risques de consommation associées); →Méthadone (éviter association avec médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire) vs. Buprénorphine (éviter association avec benzodiazépines et médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire); →Méthadone (semble plus adaptée aux sujets injecteurs avec une forte dépendance) vs. Buprénorphine (semble plus adaptée aux sujets non injecteurs avec une dépendance modérée); →Méthadone (Début de la prescription en centre de soin puis relais en ville 14 jours max) vs. Buprénorphine (Par tout médecin 28 jours max); →Méthadone (Délivrance quotidienne puis fractionner max. 7 jours en pharmacie de ville désigné par le médecin) vs. Buprénorphine (Pharmacie libre; Délivrance hebdomadaire; Possibilité de déconditionnement); →Méthadone (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 12h; buprénorphine: 18h minimum; morphine LP: 24h avec diminution préalable des doses à 100 mg/j) vs. Buprénorphine (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 4h; codéine: 4h; méthadone: 24h; morphine LP: réduction à 180 m/j puis transition à 4 mg); →Méthadone (Contrôle: Entretien et analyse d’urine) vs. Buprénorphine (Contrôle: Entretien); →Méthadone (Effets secondaires: Constipation; Sueurs abondantes; Insomnie; Somnolence; Baisse appétit; Nausées; Nervosité; céphalées; Baisse libido; Trouble orgasme) vs. Buprénorphine (Constipation; Sueurs; Insomnie; Asthénie, somnolence; Nausées, vomissements; Sensation de vertige);

⇛Switch Méthadone ⇒ Buprénorphine (indiqué si: ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge) => Conduite du rélais: ➼Diminuer progressivement la méthadone jusqu’à 30 mg; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 24h après la dernière prise de méthadone; ➼Débuter la buprénorphine par 2 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.

⇛Switch Buprénorphine ⇒ Méthadone (indiqué si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - multiplies - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque) => Conduite du rélais: ➼Pas de nécessité de diminuer la buprénorphie; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 16h après la dernière prise de buprénorphine; ➼Débuter la méthadone par 20 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.



⇛Choix du traitement antalgique:

→Eviter les antalgiques opiacés car contre-indication association avec la méthadone ou la buprénorphine et risque de dépendance.+++ Parmi les antalgiques non opiacés →Préférence pour le paracétamol: ➼Indiqué chez l'enfant; ➼Relais oral plus facile et douleurs en général de palier1. →Néfopam: contre-indication chez l'enfant < 15 ans (absence d'étude clinique).



⇛Choix du traitement anticonvulsivant:

→Eviter les benzodiazépines sauf si dépendance associée ou si crises convulsives graves ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine. Si nécessaires, préférer les benzodiazépines à demi-vie longue, comme le Diazépam à doses thérapeutiques.



⇛Choix du traitement symptomatique anxiolytique:

→Eviter les benzodiazépines sauf si dépendance associée ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine; →Si nécessaires => Préférence pour les benzodiazépines demi-vie longue (Diazépam) ou Oxazepam (➼qui n'entraîne pas de comportements agressifs à fortes doses et est éliminé par voie urinaire; ➼Peu d'effets secondaires graves; ➼Marge thérapeutique large; ➼Disponibilité d'un antidote spécifique (le flumazénil) très utile en cas d'intoxication). →Eviter les neuroleptiques sauf si nécessaire: ➼Risques de convulsions; ➼Risques d'hyperthermie maligne; ➼Risques hépatotoxiques. Possible d'utiliser la cyamémazine si buprénorphine (➼Association déconseillée avec la méthadone) en l'absence de contre-indications. →Hydroxyzine: Contre-indication association avec la méthadone.



⇛Choix du traitement antiémétique:

→Métoclopramide possible; →Dompéridone: Contre-indication association avec la méthadone. →Métopimazine possible (0.33 mg/kg, 1 à 3 fois par jour, 1 mg/kg par jour maximum) avec surveillance stricte de la vigilance.



⇛Choix du traitement hypnotique:

→Préférences pour les phénothiazines hypnotiques (alimémazine) qui sont efficaces avec un risque d'abus limité comparé aux benzodiazépines ou apparentés. →Eviter les benzodiazépines et apparentés qui sont déconseillés chez l'enfant. →Un seul médicament hypnotique; →Utiliser les doses les plus faibles et efficaces disponibles; →Durée limitée de la prescription (2 semaines en principe) sans reconduction systématique de l’ordonnance.



⇛Lopéramide contre-indiqué chez l'enfant de moins de 8 ans.

Lever l’urgence - Prévenir les complications - Instaurer un suivi au long cours.

Clinique: Examen complet.



Paraclinique: TDM cérébrale si suspicion de traumatisme crânien+++, NFS/Plaquettes, Fonction hépatique, Fonction rénale, Gaz du sang, Ionogramme sanguin, Glycémie veineuse, CPK, Alcoolémie, Recherche urinaire de toxiques, Bêta-hCG si femme en âge de procréer, Electrocardiogramme, Radiographie du thorax, Echocardiographie abdomino pelvienne, Sérologies VHB VHC VIH, Si point d'appel infectieux: hémocultures, prélèvements cutanés aux points d’injection, ECBU...

Clinique

→Terrain: Dépendance opiacés. →Réduction ou arrêt de consommation. →Pour l'héroïne, premiers signes dans les 6 à 12 heures suivant la dernière prise. Acmé après 24 à 72 heures.

→Signes généraux: ‐Elévation pression artérielle; Hyperthermie; Sudation; Piloérection; Baillements; Larmoiements; Rhinorrhée. →Signes psychiques: -Humeur dépressive; -Anxiété; -Insomnie; -Irritabilité; -Colère; -Instabilité psychomotrice; Possibilité de troubles cognitifs. →Signes neurologiques: -Hyperesthésie; -Augmentation de la sensibilité à la douleur; -Mydriase; -Mouvements involontaires; Douleurs musculaires. →Signes cardio-vasculaires: -Tachycardie; ‐Elévation pression artérielle. →Signes respiratoires: -Polypnée. →Signes digestifs: -Diarrhée; douleurs abdominales; Nausées - Vomissements. →Signes urologiques: -Polydipsie-Polyurie; -Pollakiurie. →Durée et intensité de la symptomatologie variables selon le produit: Baisse et disparition progressive en 5 à 7 jours. →Attention: Symptomatologie majorée si sevrage simultanée d'alcool ou de benzodiazépines.



Paraclinique

Recherche opiacés dans les urines (Durée détection dans les urines: ➼Héroïne: 48 h; ➼Morphine et codéine: 1-3 jours; ➼Méthadone: 2-4 jours; ➼Buprénorphine: 2 à 6 jours après la prise).

→Les opioïdes endogènes (endorphines, dynorphines et enképhalines), dérivent de la pro-opiomélanocortine (endorphines) ou de la prodynorphine (dynorphines) ou encore des proenképhalines A et B (enképhalines) et jouent un rôle fondamental dans les mécanismes du contrôle de la douleur. →Les opiacés agissent sur les mêmes récepteurs que les opioïdes endogènes. →Parmi les opiacés, on distingue les naturels qui sont dérivés de l’opium (morphine, codéine, codéthyline, pholcodine). Les semi-synthétiques dont l'héroïne. Les autres molécules sont des opioïdes de synthèse. →Affinité avec les récepteurs opioïdes μ, κ, δ différente selon la molécule: ➼Agonistes purs : héroïne, morphine, méthadone, dextromoramide, péthidine, codéine ; ➼Agonistes faibles : dextropropoxyphène, tramadol ; ➼Agonistes partiels : buprénorphine, nalbuphine, pentazocine ; ➼Antagonistes purs : naloxone.

→Héroïne: Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ. →Morphine: Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ. →Codéine (méthylmorphine): Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ (7 fois moins puissant que la morphine). →Méthadone: Agoniste des récepteurs opioïdes μ. →Buprénorphine: Agoniste partiel des récepteurs opioïdes μ et Antagoniste partiel des récepteurs opioïdes κ. →Intoxication aiguë: Activation et amplification des effets opioïdes. →Effets en miroir pour le phénomène de sevrage.









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Sans objet

⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - polyaddictions - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque.

1➱Chlorhydrate de méthadone (prise unique quotidienne; Prescription initiale hospitalière ou en centre de soins spécialisé. Relais possible en médecine de ville.): -Initiation du traitement: 20 à 30 mg/jour administré au moins dix heures après la dernière prise d'opiacés. Dose d'entretien entre 60 et 100 mg/jour par augmentation de 10 mg par semaine. Durée maximale de prescription pour la forme sirop: 14 jours et 28 jours pour les gélules. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé trois fois par jour. 3➱Diazépam comprimé 10mg (si convulsions): 1 comprimé trois fois par jour.

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants.

6➱Métoclopramide comprimé 10 mg (si vomissements): 1 comprimé deux fois par jour. 7➱Zolpidem cp 10 mg (si insomnie): 1 cp au coucher. ou 7➱Zopiclone cp 7.5 mg (si insomnie): 1 cp au coucher.

8➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation. 9➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent. 10➱Vaccination antitétanique.



⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence modérée aux opiacés; ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge.

1➱Buprénorphine (prise unique quotidienne): -Initiation du traitement: 0,8 à 4 mg/jour au moins 4 heures après la dernière prise d'opiacés ou lors de l’apparition des premiers signes de manque. Dose d'entretien entre 8 et 16 mg/jour par augmentation de 1 à 2 mg/jour. Durée maximale de prescription 28 jours. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. Patients recevant de la méthadone: dose de méthadone à diminuer à une posologie maximum de 30 mg/jour avant d'initier la buprénorphine et ce, à l’apparition des premiers signes de manque (24 à 48 heures après la dernière prise de méthadone) en raison d'une différence de demi-vie ( méthadone: 15 à 25 heures vs. buprénorphine: 2 à 5 heures). 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé trois fois par jour. 3➱Diazépam comprimé 10mg (si convulsions): 1 comprimé trois fois par jour.

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants. 6➱Métoclopramide comprimé 10 mg (si vomissements): 1 comprimé deux fois par jour.

7➱Zolpidem cp 10 mg (si insomnie): 1 cp au coucher. ou 7➱Zopiclone cp 7.5 mg (si insomnie): 1 cp au coucher. 8➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation. 9➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent.

10➱Vaccination antitétanique. 11➱Chlorpromazine (si angoisse)comprimés 25 mg: 1 comprimé 2 ou 3 fois par jour. ⇛Analyses urinaires (➼Créer un climat de confiance fondé sur la transparence; ➼Connaître les autres dépendances ou consommations pouvant déstabiliser le traitement; ➼Prévenir le risque d’overdose en cas d’associations). Selon la réponse clinique => Méthadonémies résiduelles, valeurs de référence à 24 heures (1mois après l’initiation et au moins 5 jours après la dernière adaptation posologique : –Fourchette thérapeutique : 200 à 400 ng/ml. – Inefficacité probable : < 100 ng/ml. – Risques liés au surdosage : > 600 ng/ml).

➼Toujours vérifier l'absence de contre-indications.

➼Posologie minimum efficace nécessaire à l’équilibre du patient.

➼Minimum d'associations de psychotropes.

➼Si un symptôme n'est pas au premier plan: étudier la possibilité de retirer le médicament correspondant.

➼Liaison avec d'autres professionnels qui prennent en charge le patient.

Relation thérapeutique de qualité.

Information, soutien, réconfort dans une ambiance calme, ouverte et confiante.

Prévention risque suicidaire et fugues.

Consultation d'addictologie au décours de l’épisode.

Intervention brève.

⇛La méthadone passe dans le lait maternel (l’enfant reçoit environ 3% de la dose maternelle). La décision d'allaitement dépend de l'évaluation du rapport bénéfice/risque pour l'enfant. ⇛La buprénorphine passe dans le lait maternel (l’enfant reçoit environ 1% de la dose maternelle). La décision d'allaitement dépend de l'évaluation du rapport bénéfice/risque pour l'enfant. ⇛Choix du traitement de substitution:

→Méthadone (risque de surdose accidentelle ou mortelle => évaluer selon le profil psychologique et social de la personne) vs. Buprénorphine (moindre risque de surdose); →Méthadone (Meilleure satisfaction des personnes et moins d'anxiété) vs. Buprénorphine (moindre satisfaction et risques de consommation associées); →Méthadone (éviter association avec médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire) vs. Buprénorphine (éviter association avec benzodiazépines et médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire); →Méthadone (semble plus adaptée aux sujets injecteurs avec une forte dépendance) vs. Buprénorphine (semble plus adaptée aux sujets non injecteurs avec une dépendance modérée); →Méthadone (Début de la prescription en centre de soin puis relais en ville 14 jours max) vs. Buprénorphine (Par tout médecin 28 jours max); →Méthadone (Délivrance quotidienne puis fractionner max. 7 jours en pharmacie de ville désigné par le médecin) vs. Buprénorphine (Pharmacie libre; Délivrance hebdomadaire; Possibilité de déconditionnement); →Méthadone (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 12h; buprénorphine: 18h minimum; morphine LP: 24h avec diminution préalable des doses à 100 mg/j) vs. Buprénorphine (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 4h; codéine: 4h; méthadone: 24h; morphine LP: réduction à 180 m/j puis transition à 4 mg); →Méthadone (Contrôle: Entretien et analyse d’urine) vs. Buprénorphine (Contrôle: Entretien); →Méthadone (Effets secondaires: Constipation; Sueurs abondantes; Insomnie; Somnolence; Baisse appétit; Nausées; Nervosité; céphalées; Baisse libido; Trouble orgasme) vs. Buprénorphine (Constipation; Sueurs; Insomnie; Asthénie, somnolence; Nausées, vomissements; Sensation de vertige);

⇛Switch Méthadone ⇒ Buprénorphine (indiqué si: ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge) => Conduite du rélais: ➼Diminuer progressivement la méthadone jusqu’à 30 mg; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 24h après la dernière prise de méthadone; ➼Débuter la buprénorphine par 2 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.

⇛Switch Buprénorphine ⇒ Méthadone (indiqué si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - multiplies - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque) => Conduite du rélais: ➼Pas de nécessité de diminuer la buprénorphie; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 16h après la dernière prise de buprénorphine; ➼Débuter la méthadone par 20 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.



⇛Choix du traitement antalgique:

⇛Choix du traitement symptomatique antalgique: →Eviter les antalgiques opiacés car contre-indication association avec la méthadone ou la buprénorphine et risque de dépendance.+++ Parmi les antalgiques non opiacés →Préférence pour le Paracétamol qui est bien connu pendant l'allaitement (passage de 4 % de la dose maternelle dans le lait): ➼Indiqué au cours de l'allaitement. ➼Relais oral plus facile et douleurs en général de palier1. →Néfopam: Eviter car absence de données.



⇛Choix du traitement anticonvulsivant:

→Eviter les benzodiazépines sauf si dépendance associée ou si crises convulsives graves ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine. Si nécessaires, préférer les benzodiazépines à demi-vie longue, comme le Diazépam à doses thérapeutiques. Acide valproïque envisageable chez une femme qui allaite en prenant en compte les conditions de prescription.



⇛Choix du traitement symptomatique anxiolytique:

→Eviter les benzodiazépines sauf si dépendance associée ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine; →Si nécessaires => Préférence pour les benzodiazépines demi-vie longue (Diazépam) ou Oxazepam (➼qui n'entraîne pas de comportements agressifs à fortes doses et est éliminé par voie urinaire; ➼Peu d'effets secondaires graves; ➼Marge thérapeutique large; ➼Disponibilité d'un antidote spécifique (le flumazénil) très utile en cas d'intoxication). →Eviter les neuroleptiques sauf si nécessaire: ➼Risques de convulsions; ➼Risques d'hyperthermie maligne; ➼Risques hépatotoxiques. Possible d'utiliser la cyamémazine ou la chlorpromazine si buprénorphine (➼Association déconseillée avec la méthadone) en l'absence de contre-indications. →Hydroxyzine: Contre-indication association avec la méthadone.



⇛Choix du traitement antiémétique:

→Préférence pour la métoclopramide (passage de 5 % de la dose maternelle dans le lait). →Dompéridone: Contre-indication association avec la méthadone. →Métopimazine: Eviter car absence de données.



⇛Choix du traitement hypnotique:

→Préférences pour les imidazopyridines (Zolpidem: Passage de 1 % de la dose maternelle dans le lait), les cyclopyrrolones (Zopiclone: Passage de 1,2% de la dose maternelle dans le lait) qui sont tous efficaces avec un risque d'abus limité comparé aux benzodiazépines à demi-vie ultracourte. →Eviter les benzodiazépines (surtout le flunitrazépam) car risque d'abus élevé. →Phénothiazines hypnotiques (alimémazine):absence de donnée sur le passage de l’alimémazine dans le lait maternel.



⇛Clonidine: Passage de 8 % de la dose maternelle dans le lait => concentrations sanguines de clonidine pouvant atteindre 50 % des concentrations sanguines maternelles => Eviter en cours d’allaitement.



⇛Lopéramide: Passage de 0,1% de la dose maternelle dans le lait. Utilisable en cours d’allaitement.

⇛Phloroglucinol: Passage de 4 % de la dose maternelle dans le lait. Utilisable en cours d’allaitement.

Lever l’urgence - Prévenir les complications - Instaurer un suivi au long cours.

Clinique: Examen complet.



Paraclinique: TDM cérébrale si suspicion de traumatisme crânien+++, NFS/Plaquettes, Fonction hépatique, Fonction rénale, Gaz du sang, Ionogramme sanguin, Glycémie veineuse, CPK, Alcoolémie, Recherche urinaire de toxiques, Bêta-hCG si femme en âge de procréer, Electrocardiogramme, Radiographie du thorax, Echocardiographie abdomino pelvienne, Sérologies VHB VHC VIH, Si point d'appel infectieux: hémocultures, prélèvements cutanés aux points d’injection, ECBU...

Clinique

→Terrain: Dépendance opiacés. →Réduction ou arrêt de consommation. →Pour l'héroïne, premiers signes dans les 6 à 12 heures suivant la dernière prise. Acmé après 24 à 72 heures.

→Signes généraux: ‐Elévation pression artérielle; Hyperthermie; Sudation; Piloérection; Baillements; Larmoiements; Rhinorrhée. →Signes psychiques: -Humeur dépressive; -Anxiété; -Insomnie; -Irritabilité; -Colère; -Instabilité psychomotrice; Possibilité de troubles cognitifs. →Signes neurologiques: -Hyperesthésie; -Augmentation de la sensibilité à la douleur; -Mydriase; -Mouvements involontaires; Douleurs musculaires. →Signes cardio-vasculaires: -Tachycardie; ‐Elévation pression artérielle. →Signes respiratoires: -Polypnée. →Signes digestifs: -Diarrhée; douleurs abdominales; Nausées - Vomissements. →Signes urologiques: -Polydipsie-Polyurie; -Pollakiurie. →Durée et intensité de la symptomatologie variables selon le produit: Baisse et disparition progressive en 5 à 7 jours. →Attention: Symptomatologie majorée si sevrage simultanée d'alcool ou de benzodiazépines.



Paraclinique

Recherche opiacés dans les urines (Durée détection dans les urines: ➼Héroïne: 48 h; ➼Morphine et codéine: 1-3 jours; ➼Méthadone: 2-4 jours; ➼Buprénorphine: 2 à 6 jours après la prise).

→Les opioïdes endogènes (endorphines, dynorphines et enképhalines), dérivent de la pro-opiomélanocortine (endorphines) ou de la prodynorphine (dynorphines) ou encore des proenképhalines A et B (enképhalines) et jouent un rôle fondamental dans les mécanismes du contrôle de la douleur. →Les opiacés agissent sur les mêmes récepteurs que les opioïdes endogènes. →Parmi les opiacés, on distingue les naturels qui sont dérivés de l’opium (morphine, codéine, codéthyline, pholcodine). Les semi-synthétiques dont l'héroïne. Les autres molécules sont des opioïdes de synthèse. →Affinité avec les récepteurs opioïdes μ, κ, δ différente selon la molécule: ➼Agonistes purs : héroïne, morphine, méthadone, dextromoramide, péthidine, codéine ; ➼Agonistes faibles : dextropropoxyphène, tramadol ; ➼Agonistes partiels : buprénorphine, nalbuphine, pentazocine ; ➼Antagonistes purs : naloxone.

→Héroïne: Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ. →Morphine: Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ. →Codéine (méthylmorphine): Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ (7 fois moins puissant que la morphine). →Méthadone: Agoniste des récepteurs opioïdes μ. →Buprénorphine: Agoniste partiel des récepteurs opioïdes μ et Antagoniste partiel des récepteurs opioïdes κ. →Intoxication aiguë: Activation et amplification des effets opioïdes. →Effets en miroir pour le phénomène de sevrage.









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Sans objet

⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - polyaddictions - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque.

1➱Chlorhydrate de méthadone (prise unique quotidienne; Prescription initiale hospitalière ou en centre de soins spécialisé. Relais possible en médecine de ville.): -Initiation du traitement: 20 à 30 mg/jour administré au moins dix heures après la dernière prise d'opiacés. Dose d'entretien entre 60 et 100 mg/jour par augmentation de 10 mg par semaine. Durée maximale de prescription pour la forme sirop: 14 jours et 28 jours pour les gélules. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé trois fois par jour. 3➱Diazépam comprimé 10mg (si convulsions): 1 comprimé trois fois par jour.

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants.

6➱Métoclopramide comprimé 10 mg (si vomissements): 1 comprimé deux fois par jour. 7➱Zolpidem cp 10 mg (si insomnie): 1 cp au coucher. ou 7➱Zopiclone cp 7.5 mg (si insomnie): 1 cp au coucher.

8➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation. 9➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent. 10➱Vaccination antitétanique.



⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence modérée aux opiacés; ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge.

1➱Buprénorphine (prise unique quotidienne): -Initiation du traitement: 0,8 à 4 mg/jour au moins 4 heures après la dernière prise d'opiacés ou lors de l’apparition des premiers signes de manque. Dose d'entretien entre 8 et 16 mg/jour par augmentation de 1 à 2 mg/jour. Durée maximale de prescription 28 jours. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. Patients recevant de la méthadone: dose de méthadone à diminuer à une posologie maximum de 30 mg/jour avant d'initier la buprénorphine et ce, à l’apparition des premiers signes de manque (24 à 48 heures après la dernière prise de méthadone) en raison d'une différence de demi-vie ( méthadone: 15 à 25 heures vs. buprénorphine: 2 à 5 heures). 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé trois fois par jour. 3➱Diazépam comprimé 10mg (si convulsions): 1 comprimé trois fois par jour.

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants. 6➱Métoclopramide comprimé 10 mg (si vomissements): 1 comprimé deux fois par jour.

7➱Zolpidem cp 10 mg (si insomnie): 1 cp au coucher. ou 7➱Zopiclone cp 7.5 mg (si insomnie): 1 cp au coucher. 8➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation. 9➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent.

10➱Vaccination antitétanique. 11➱Chlorpromazine (si angoisse)comprimés 25 mg: 1 comprimé 2 ou 3 fois par jour. ⇛Analyses urinaires (➼Créer un climat de confiance fondé sur la transparence; ➼Connaître les autres dépendances ou consommations pouvant déstabiliser le traitement; ➼Prévenir le risque d’overdose en cas d’associations). Selon la réponse clinique => Méthadonémies résiduelles, valeurs de référence à 24 heures (1mois après l’initiation et au moins 5 jours après la dernière adaptation posologique : –Fourchette thérapeutique : 200 à 400 ng/ml. – Inefficacité probable : < 100 ng/ml. – Risques liés au surdosage : > 600 ng/ml).

➼Toujours vérifier l'absence de contre-indications.

➼Posologie minimum efficace nécessaire à l’équilibre du patient.

➼Minimum d'associations de psychotropes.

➼Si un symptôme n'est pas au premier plan: étudier la possibilité de retirer le médicament correspondant.

➼Liaison avec d'autres professionnels qui prennent en charge le patient.

Relation thérapeutique de qualité.

Information, soutien, réconfort dans une ambiance calme, ouverte et confiante.

Prévention risque suicidaire et fugues.

Consultation d'addictologie au décours de l’épisode.

Intervention brève.

⇛Il n’est pas nécessaire d'arrêter un traitement avec la méthadone en vue d’une grossesse. En effet, l'utilisation de la méthadone est possible au cours de la grossesse quel qu'en soit le terme. ⇛Il n’est pas nécessaire d'arrêter un traitement avec la buprénorphie en vue d’une grossesse. En effet, l'utilisation de la buprénorphie est possible au cours de la grossesse quel qu'en soit le terme. ⇛Choix du traitement de substitution:

→Méthadone (risque de surdose accidentelle ou mortelle => évaluer selon le profil psychologique et social de la personne) vs. Buprénorphine (moindre risque de surdose); →Méthadone (Meilleure satisfaction des personnes et moins d'anxiété) vs. Buprénorphine (moindre satisfaction et risques de consommation associées); →Méthadone (éviter association avec médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire) vs. Buprénorphine (éviter association avec benzodiazépines et médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire); →Méthadone (semble plus adaptée aux sujets injecteurs avec une forte dépendance) vs. Buprénorphine (semble plus adaptée aux sujets non injecteurs avec une dépendance modérée); →Méthadone (Début de la prescription en centre de soin puis relais en ville 14 jours max) vs. Buprénorphine (Par tout médecin 28 jours max); →Méthadone (Délivrance quotidienne puis fractionner max. 7 jours en pharmacie de ville désigné par le médecin) vs. Buprénorphine (Pharmacie libre; Délivrance hebdomadaire; Possibilité de déconditionnement); →Méthadone (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 12h; buprénorphine: 18h minimum; morphine LP: 24h avec diminution préalable des doses à 100 mg/j) vs. Buprénorphine (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 4h; codéine: 4h; méthadone: 24h; morphine LP: réduction à 180 m/j puis transition à 4 mg); →Méthadone (Contrôle: Entretien et analyse d’urine) vs. Buprénorphine (Contrôle: Entretien); →Méthadone (Effets secondaires: Constipation; Sueurs abondantes; Insomnie; Somnolence; Baisse appétit; Nausées; Nervosité; céphalées; Baisse libido; Trouble orgasme) vs. Buprénorphine (Constipation; Sueurs; Insomnie; Asthénie, somnolence; Nausées, vomissements; Sensation de vertige);

⇛Switch Méthadone ⇒ Buprénorphine (indiqué si: ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge) => Conduite du rélais: ➼Diminuer progressivement la méthadone jusqu’à 30 mg; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 24h après la dernière prise de méthadone; ➼Débuter la buprénorphine par 2 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.

⇛Switch Buprénorphine ⇒ Méthadone (indiqué si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - multiplies - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque) => Conduite du rélais: ➼Pas de nécessité de diminuer la buprénorphie; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 16h après la dernière prise de buprénorphine; ➼Débuter la méthadone par 20 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.



⇛Choix du traitement antalgique:

→Eviter les antalgiques opiacés car risque de dépendance.+++ → Parmi les antalgiques non opiacés => Préférence pour le paracétamol car relais oral plus facile et douleurs en général de palier1.



⇛Choix du traitement anticonvulsivant:

→Eviter les benzodiazépines sauf si dépendance associée ou si crises convulsives graves ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine. Si nécessaires, préférer les benzodiazépines à demi-vie longue, comme le Diazépam à doses thérapeutiques. Dépakine contre-indiquée.



⇛Choix du traitement symptomatique anxiolytique:

→Eviter les benzodiazépines sauf si dépendance associée ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine; →Si nécessaires => Préférence pour les benzodiazépines demi-vie longue (Diazépam) ou Oxazepam (➼qui n'entraîne pas de comportements agressifs à fortes doses et est éliminé par voie urinaire; ➼Peu d'effets secondaires graves; ➼Marge thérapeutique large; ➼Disponibilité d'un antidote spécifique (le flumazénil) très utile en cas d'intoxication). →Eviter les neuroleptiques sauf si nécessaire: ➼Risques de convulsions; ➼Risques d'hyperthermie maligne; ➼Risques hépatotoxiques. Possible d'utiliser la cyamémazine ou la chlorpromazine si buprénorphine (➼Association déconseillée avec la méthadone) en l'absence de contre-indications. →Hydroxyzine: Contre-indication association avec la méthadone.



⇛Choix du traitement antiémétique:

→Métoclopramide possible; →Dompéridone: Contre-indication association avec la méthadone. →Métopimazine possible avec surveillance stricte de la vigilance.



⇛Choix du traitement hypnotique:

→Préférences pour les imidazopyridines (Zolpidem), les cyclopyrrolones (Zopiclone) qui sont tous efficaces avec un risque d'abus limité comparé aux benzodiazépines à demi-vie ultracourte. →Eviter les benzodiazépines (surtout le flunitrazépam) car risque d'abus élevé. →Un seul médicament hypnotique; →Préférer un médicament à demi-vie courte pour les troubles de l’endormissement; →Préférer un médicament à demi-vie moyenne pour les insomnies à réveil précoce, avec cependant un risque de sédation résiduelle; →Utiliser les doses les plus faibles et efficaces disponibles; →Durée limitée de la prescription (2 semaines en principe) sans reconduction systématique de l’ordonnance.



⇛Clonidine: Eviter pendant la grossesse. Au cours de la grossesse, en raison du risque de menace voire de mort foetale, la baisse tensionnelle devra être progressive et toujours contrôlée.



⇛Lopéramide: utilisation possible quel que soit le terme de la grossesse.

⇛Phloroglucinol: utilisation possible quel que soit le terme de la grossesse.

Lever l’urgence - Prévenir les complications - Instaurer un suivi au long cours.

Clinique: Examen complet.



Paraclinique: TDM cérébrale si suspicion de traumatisme crânien+++, NFS/Plaquettes, Fonction hépatique, Fonction rénale, Gaz du sang, Ionogramme sanguin, Glycémie veineuse, CPK, Alcoolémie, Recherche urinaire de toxiques, Bêta-hCG si femme en âge de procréer, Electrocardiogramme, Radiographie du thorax, Echocardiographie abdomino pelvienne, Sérologies VHB VHC VIH, Si point d'appel infectieux: hémocultures, prélèvements cutanés aux points d’injection, ECBU...

Clinique

→Terrain: Dépendance opiacés. →Réduction ou arrêt de consommation. →Pour l'héroïne, premiers signes dans les 6 à 12 heures suivant la dernière prise. Acmé après 24 à 72 heures.

→Signes généraux: ‐Elévation pression artérielle; Hyperthermie; Sudation; Piloérection; Baillements; Larmoiements; Rhinorrhée. →Signes psychiques: -Humeur dépressive; -Anxiété; -Insomnie; -Irritabilité; -Colère; -Instabilité psychomotrice; Possibilité de troubles cognitifs. →Signes neurologiques: -Hyperesthésie; -Augmentation de la sensibilité à la douleur; -Mydriase; -Mouvements involontaires; Douleurs musculaires. →Signes cardio-vasculaires: -Tachycardie; ‐Elévation pression artérielle. →Signes respiratoires: -Polypnée. →Signes digestifs: -Diarrhée; douleurs abdominales; Nausées - Vomissements. →Signes urologiques: -Polydipsie-Polyurie; -Pollakiurie. →Durée et intensité de la symptomatologie variables selon le produit: Baisse et disparition progressive en 5 à 7 jours. →Attention: Symptomatologie majorée si sevrage simultanée d'alcool ou de benzodiazépines.



Paraclinique

Recherche opiacés dans les urines (Durée détection dans les urines: ➼Héroïne: 48 h; ➼Morphine et codéine: 1-3 jours; ➼Méthadone: 2-4 jours; ➼Buprénorphine: 2 à 6 jours après la prise).

→Les opioïdes endogènes (endorphines, dynorphines et enképhalines), dérivent de la pro-opiomélanocortine (endorphines) ou de la prodynorphine (dynorphines) ou encore des proenképhalines A et B (enképhalines) et jouent un rôle fondamental dans les mécanismes du contrôle de la douleur. →Les opiacés agissent sur les mêmes récepteurs que les opioïdes endogènes. →Parmi les opiacés, on distingue les naturels qui sont dérivés de l’opium (morphine, codéine, codéthyline, pholcodine). Les semi-synthétiques dont l'héroïne. Les autres molécules sont des opioïdes de synthèse. →Affinité avec les récepteurs opioïdes μ, κ, δ différente selon la molécule: ➼Agonistes purs : héroïne, morphine, méthadone, dextromoramide, péthidine, codéine ; ➼Agonistes faibles : dextropropoxyphène, tramadol ; ➼Agonistes partiels : buprénorphine, nalbuphine, pentazocine ; ➼Antagonistes purs : naloxone.

→Héroïne: Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ. →Morphine: Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ. →Codéine (méthylmorphine): Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ (7 fois moins puissant que la morphine). →Méthadone: Agoniste des récepteurs opioïdes μ. →Buprénorphine: Agoniste partiel des récepteurs opioïdes μ et Antagoniste partiel des récepteurs opioïdes κ. →Intoxication aiguë: Activation et amplification des effets opioïdes. →Effets en miroir pour le phénomène de sevrage.









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Sans objet

⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - polyaddictions - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque.

1➱Chlorhydrate de méthadone (prise unique quotidienne; Prescription initiale hospitalière ou en centre de soins spécialisé. Relais possible en médecine de ville.): -Initiation du traitement: 20 à 30 mg/jour administré au moins dix heures après la dernière prise d'opiacés. Dose d'entretien entre 60 et 100 mg/jour par augmentation de 10 mg par semaine. Durée maximale de prescription pour la forme sirop: 14 jours et 28 jours pour les gélules. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé trois fois par jour. 3➱Diazépam comprimé 10mg (si convulsions): 1 comprimé trois fois par jour.

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants.

6➱Métoclopramide comprimé 10 mg (si vomissements): 1 comprimé deux fois par jour. 7➱Zolpidem cp 10 mg (si insomnie): 1 cp au coucher. ou 7➱Zopiclone cp 7.5 mg (si insomnie): 1 cp au coucher.

8➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation. 9➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent. 10➱Vaccination antitétanique.



⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence modérée aux opiacés; ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge.

1➱Buprénorphine (prise unique quotidienne): -Initiation du traitement: 0,8 à 4 mg/jour au moins 4 heures après la dernière prise d'opiacés ou lors de l’apparition des premiers signes de manque. Dose d'entretien entre 8 et 16 mg/jour par augmentation de 1 à 2 mg/jour. Durée maximale de prescription 28 jours. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. Patients recevant de la méthadone: dose de méthadone à diminuer à une posologie maximum de 30 mg/jour avant d'initier la buprénorphine et ce, à l’apparition des premiers signes de manque (24 à 48 heures après la dernière prise de méthadone) en raison d'une différence de demi-vie ( méthadone: 15 à 25 heures vs. buprénorphine: 2 à 5 heures). 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé trois fois par jour. 3➱Valproate de sodium 400mg/4ml (si convulsions): 1 ampoule par voie intraveineuse dans 125ml de serum salé isotonique 0,9%: 2 à 3 doses/jour à faire passer en IVL (1 heure) puis relais oral: Dépakine Chrono (si convulsions) LP 500mg (2-3 cps/jour).

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants. 6➱Métoclopramide comprimé 10 mg (si vomissements): 1 comprimé deux fois par jour.

7➱Zolpidem cp 10 mg (si insomnie): 1 cp au coucher. ou 7➱Zopiclone cp 7.5 mg (si insomnie): 1 cp au coucher. 8➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation. 9➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent.

10➱Vaccination antitétanique. ⇛Analyses urinaires (➼Créer un climat de confiance fondé sur la transparence; ➼Connaître les autres dépendances ou consommations pouvant déstabiliser le traitement; ➼Prévenir le risque d’overdose en cas d’associations). Selon la réponse clinique => Méthadonémies résiduelles, valeurs de référence à 24 heures (1mois après l’initiation et au moins 5 jours après la dernière adaptation posologique : –Fourchette thérapeutique : 200 à 400 ng/ml. – Inefficacité probable : < 100 ng/ml. – Risques liés au surdosage : > 600 ng/ml).

➼Toujours vérifier l'absence de contre-indications.

➼Posologie minimum efficace nécessaire à l’équilibre du patient.

➼Minimum d'associations de psychotropes.

➼Si un symptôme n'est pas au premier plan: étudier la possibilité de retirer le médicament correspondant.

➼Liaison avec d'autres professionnels qui prennent en charge le patient.

⇛La clonidine (alpha 2 noradrénergique mimétique présynaptique => action sur l’hyperactivité noradrénergique lors du sevrage d’opiacés, notamment les nausées, vomissements, sueurs, douleurs intestinales et diarrhée) est efficace pour la gestion du sevrage de l'héroïne ou de la méthadone. Aucune différence d'efficacité significative n'a été détectée entre les schémas thérapeutiques à base de clonidine et ceux basés sur une réduction des doses de méthadone sur une période d'environ 10 jours, mais la méthadone est associée à moins d'effets indésirables que la clonidine et a un meilleur profil d'innocuité que la clonidine. ➼En sevrage hospitalier, on peut utiliser la clonidine (Catapressan cp 0,15 mg). ➼Posologie: 1,2 à 1,5 mg par jour per os, répartis dans la journée => un demi comprimé à 0,15 mg toutes les 2 heures par exemple. ➼Hospitalisation indispensable car les effets hypotenseurs de la clonidine nécessitent une surveillance de la pression artérielle et du pouls avant chaque prise => Suspension de la prise de clonidine si pression artérielle systolique < 10 mmHg. ➼Diminution progressive à partir du 4ème jour pour un arrêt vers le 10ème jour dans le sevrage à l’héroïne et vers le 15ème jour dans le sevrage à la méthadone.

Relation thérapeutique de qualité.

Information, soutien, réconfort dans une ambiance calme, ouverte et confiante.

Prévention risque suicidaire et fugues.

Consultation d'addictologie au décours de l’épisode.

Intervention brève.

⇛Choix du traitement de substitution:

→Méthadone (risque de surdose accidentelle ou mortelle => évaluer selon le profil psychologique et social de la personne) vs. Buprénorphine (moindre risque de surdose); →Méthadone (Meilleure satisfaction des personnes et moins d'anxiété) vs. Buprénorphine (moindre satisfaction et risques de consommation associées); →Méthadone (éviter association avec médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire) vs. Buprénorphine (éviter association avec benzodiazépines et médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire); →Méthadone (semble plus adaptée aux sujets injecteurs avec une forte dépendance) vs. Buprénorphine (semble plus adaptée aux sujets non injecteurs avec une dépendance modérée); →Méthadone (Début de la prescription en centre de soin puis relais en ville 14 jours max) vs. Buprénorphine (Par tout médecin 28 jours max); →Méthadone (Délivrance quotidienne puis fractionner max. 7 jours en pharmacie de ville désigné par le médecin) vs. Buprénorphine (Pharmacie libre; Délivrance hebdomadaire; Possibilité de déconditionnement); →Méthadone (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 12h; buprénorphine: 18h minimum; morphine LP: 24h avec diminution préalable des doses à 100 mg/j) vs. Buprénorphine (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 4h; codéine: 4h; méthadone: 24h; morphine LP: réduction à 180 m/j puis transition à 4 mg); →Méthadone (Contrôle: Entretien et analyse d’urine) vs. Buprénorphine (Contrôle: Entretien); →Méthadone (Effets secondaires: Constipation; Sueurs abondantes; Insomnie; Somnolence; Baisse appétit; Nausées; Nervosité; céphalées; Baisse libido; Trouble orgasme) vs. Buprénorphine (Constipation; Sueurs; Insomnie; Asthénie, somnolence; Nausées, vomissements; Sensation de vertige);

⇛Switch Méthadone ⇒ Buprénorphine (indiqué si: ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge) => Conduite du rélais: ➼Diminuer progressivement la méthadone jusqu’à 30 mg; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 24h après la dernière prise de méthadone; ➼Débuter la buprénorphine par 2 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.

⇛Switch Buprénorphine ⇒ Méthadone (indiqué si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - multiplies - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque) => Conduite du rélais: ➼Pas de nécessité de diminuer la buprénorphie; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 16h après la dernière prise de buprénorphine; ➼Débuter la méthadone par 20 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.



⇛Choix du traitement antalgique:

→Eviter les antalgiques opiacés car risque de dépendance.+++ → Parmi les antalgiques non opiacés => Préférence pour le paracétamol car relais oral plus facile et douleurs en général de palier1.



⇛Choix du traitement anticonvulsivant:

→Eviter les benzodiazépines sauf si dépendance associée ou si crises convulsives graves ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine. Si nécessaires, préférer les benzodiazépines à demi-vie longue, comme le Diazépam à doses thérapeutiques + Dépakine Chrono LP 500mg (2-3 cps/jour).



⇛Choix du traitement symptomatique anxiolytique:

→Eviter les benzodiazépines sauf si dépendance associée ou si crises convulsives graves ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine. Si nécessaires, préférer les benzodiazépines à demi-vie longue, comme le Diazépam à doses thérapeutiques.



⇛Choix du traitement antiémétique:

→Métoclopramide possible; →Dompéridone: Contre-indication association avec la méthadone. →Métopimazine possible avec surveillance stricte de la vigilance.



⇛Choix du traitement hypnotique:

→Préférences pour les imidazopyridines (Zolpidem), les cyclopyrrolones (Zopiclone) et les phénothiazines hypnotiques (alimémazine) qui sont tous efficaces avec un risque d'abus limité comparé aux benzodiazépines à demi-vie ultracourte. →Eviter les benzodiazépines (surtout le flunitrazépam) car risque d'abus élevé. →Un seul médicament hypnotique; →Préférer un médicament à demi-vie courte pour les troubles de l’endormissement; →Préférer un médicament à demi-vie moyenne pour les insomnies à réveil précoce, avec cependant un risque de sédation résiduelle; →Utiliser les doses les plus faibles et efficaces disponibles; →Durée limitée de la prescription (2 semaines en principe) sans reconduction systématique de l’ordonnance.

Lever l’urgence - Prévenir les complications - Instaurer un suivi au long cours.

Clinique: Examen complet.



Paraclinique: TDM cérébrale si suspicion de traumatisme crânien+++, NFS/Plaquettes, Fonction hépatique, Fonction rénale, Gaz du sang, Ionogramme sanguin, Glycémie veineuse, CPK, Alcoolémie, Recherche urinaire de toxiques, Bêta-hCG si femme en âge de procréer, Electrocardiogramme, Radiographie du thorax, Echocardiographie abdomino pelvienne, Sérologies VHB VHC VIH, Si point d'appel infectieux: hémocultures, prélèvements cutanés aux points d’injection, ECBU...

Clinique

→Terrain: Dépendance opiacés. →Réduction ou arrêt de consommation. →Pour l'héroïne, premiers signes dans les 6 à 12 heures suivant la dernière prise. Acmé après 24 à 72 heures.

→Signes généraux: ‐Elévation pression artérielle; Hyperthermie; Sudation; Piloérection; Baillements; Larmoiements; Rhinorrhée. →Signes psychiques: -Humeur dépressive; -Anxiété; -Insomnie; -Irritabilité; -Colère; -Instabilité psychomotrice; Possibilité de troubles cognitifs. →Signes neurologiques: -Hyperesthésie; -Augmentation de la sensibilité à la douleur; -Mydriase; -Mouvements involontaires; Douleurs musculaires. →Signes cardio-vasculaires: -Tachycardie; ‐Elévation pression artérielle. →Signes respiratoires: -Polypnée. →Signes digestifs: -Diarrhée; douleurs abdominales; Nausées - Vomissements. →Signes urologiques: -Polydipsie-Polyurie; -Pollakiurie. →Durée et intensité de la symptomatologie variables selon le produit: Baisse et disparition progressive en 5 à 7 jours. →Attention: Symptomatologie majorée si sevrage simultanée d'alcool ou de benzodiazépines.



Paraclinique

Recherche opiacés dans les urines (Durée détection dans les urines: ➼Héroïne: 48 h; ➼Morphine et codéine: 1-3 jours; ➼Méthadone: 2-4 jours; ➼Buprénorphine: 2 à 6 jours après la prise).

→Les opioïdes endogènes (endorphines, dynorphines et enképhalines), dérivent de la pro-opiomélanocortine (endorphines) ou de la prodynorphine (dynorphines) ou encore des proenképhalines A et B (enképhalines) et jouent un rôle fondamental dans les mécanismes du contrôle de la douleur. →Les opiacés agissent sur les mêmes récepteurs que les opioïdes endogènes. →Parmi les opiacés, on distingue les naturels qui sont dérivés de l’opium (morphine, codéine, codéthyline, pholcodine). Les semi-synthétiques dont l'héroïne. Les autres molécules sont des opioïdes de synthèse. →Affinité avec les récepteurs opioïdes μ, κ, δ différente selon la molécule: ➼Agonistes purs : héroïne, morphine, méthadone, dextromoramide, péthidine, codéine ; ➼Agonistes faibles : dextropropoxyphène, tramadol ; ➼Agonistes partiels : buprénorphine, nalbuphine, pentazocine ; ➼Antagonistes purs : naloxone.

→Héroïne: Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ. →Morphine: Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ. →Codéine (méthylmorphine): Agoniste des récepteurs opioïdes μ, κ, δ (7 fois moins puissant que la morphine). →Méthadone: Agoniste des récepteurs opioïdes μ. →Buprénorphine: Agoniste partiel des récepteurs opioïdes μ et Antagoniste partiel des récepteurs opioïdes κ. →Intoxication aiguë: Activation et amplification des effets opioïdes. →Effets en miroir pour le phénomène de sevrage.









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Sans objet

⇛Méthadone: Contre-indication si Insuffisance respiratoire grave. ⇛Buprénorphine: Contre-indication si Insuffisance respiratoire grave. ⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - polyaddictions - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque.

1➱Chlorhydrate de méthadone (prise unique quotidienne; Prescription initiale hospitalière ou en centre de soins spécialisé. Relais possible en médecine de ville.): -Initiation du traitement: 20 à 30 mg/jour administré au moins dix heures après la dernière prise d'opiacés. Dose d'entretien entre 40 et 60 mg/jour par augmentation de 10 mg par semaine. Durée maximale de prescription pour la forme sirop: 14 jours et 28 jours pour les gélules. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé trois fois par jour. 3➱Valproate de sodium 400mg/4ml (si convulsions): 1 ampoule par voie intraveineuse dans 125ml de serum salé isotonique 0,9%: 2 à 3 doses/jour à faire passer en IVL (1 heure).

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants.

6➱Métoclopramide comprimé 10 mg (si vomissements): 1 comprimé deux fois par jour. 7➱Alimémazine 0,05 % Sirop (si insomnie): 5 à 10 gouttes au coucher.

8➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation. 9➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent. 10➱Vaccination antitétanique.



⇛Méthadone: Contre-indication si Insuffisance respiratoire grave. ⇛Buprénorphine: Contre-indication si Insuffisance respiratoire grave. ⇛Ordonnance de choix si: ➼Appétence modérée aux opiacés; ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge.

1➱Buprénorphine (prise unique quotidienne): -Initiation du traitement: 0,8 à 4 mg/jour au moins 4 heures après la dernière prise d'opiacés ou lors de l’apparition des premiers signes de manque. Dose d'entretien entre 8 et 16 mg/jour par augmentation de 1 à 2 mg/jour. Durée maximale de prescription 28 jours. Délivrance hebdomadaire sauf mention expresse du prescripteur. Patients recevant de la méthadone: dose de méthadone à diminuer à une posologie maximum de 30 mg/jour avant d'initier la buprénorphine et ce, à l’apparition des premiers signes de manque (24 à 48 heures après la dernière prise de méthadone) en raison d'une différence de demi-vie ( méthadone: 15 à 25 heures vs. buprénorphine: 2 à 5 heures). 2➱Paracétamol comprimé 1000 mg (si douleurs): 1 comprimé deux fois par jour. 3➱Valproate de sodium 400mg/4ml (si convulsions): 1 ampoule par voie intraveineuse dans 125ml de serum salé isotonique 0,9%: 2 à 3 doses/jour à faire passer en IVL (1 heure).

4➱Lopéramide 2 mg Gélule (si accélération du transit): 2 gélules en prise initiale; Après chaque selle non moulée, une gélule supplémentaire sera administrée, sans dépasser 8 gélules par 24 heures. 5➱SPASFON LYOC 80 mg Lyophilisat (spasmes): 2 lyophilisats oraux, à prendre au moment de la crise, à renouveler en cas de spasmes importants. 6➱Métoclopramide comprimé 10 mg (si vomissements): 1 comprimé deux fois par jour.

7➱Alimémazine 0,05 % Sirop (si insomnie): 5 à 10 gouttes au coucher. 8➱Surveillance Pression Artérielle, Fréquence cardiaque, diamètre pupillaire, SpO2, Fréquence Respiratoire => Réanimation selon la situation. 9➱Correction troubles hydro-électrolytiques s’ils existent.

10➱Vaccination antitétanique. ⇛Analyses urinaires (➼Créer un climat de confiance fondé sur la transparence; ➼Connaître les autres dépendances ou consommations pouvant déstabiliser le traitement; ➼Prévenir le risque d’overdose en cas d’associations). Selon la réponse clinique => Méthadonémies résiduelles, valeurs de référence à 24 heures (1mois après l’initiation et au moins 5 jours après la dernière adaptation posologique : –Fourchette thérapeutique : 200 à 400 ng/ml. – Inefficacité probable : < 100 ng/ml. – Risques liés au surdosage : > 600 ng/ml).

➼Toujours vérifier l'absence de contre-indications.

➼Posologie minimum efficace nécessaire à l’équilibre du patient.

➼Minimum d'associations de psychotropes.

➼Si un symptôme n'est pas au premier plan: étudier la possibilité de retirer le médicament correspondant.

➼Liaison avec d'autres professionnels qui prennent en charge le patient.

⇛La clonidine (alpha 2 noradrénergique mimétique présynaptique => action sur l’hyperactivité noradrénergique lors du sevrage d’opiacés, notamment les nausées, vomissements, sueurs, douleurs intestinales et diarrhée) est efficace pour la gestion du sevrage de l'héroïne ou de la méthadone. Aucune différence d'efficacité significative n'a été détectée entre les schémas thérapeutiques à base de clonidine et ceux basés sur une réduction des doses de méthadone sur une période d'environ 10 jours, mais la méthadone est associée à moins d'effets indésirables que la clonidine et a un meilleur profil d'innocuité que la clonidine. ➼En sevrage hospitalier, on peut utiliser la clonidine (Catapressan cp 0,15 mg). ➼Posologie: 1,2 à 1,5 mg par jour per os, répartis dans la journée => un demi comprimé à 0,15 mg toutes les 2 heures par exemple. ➼Hospitalisation indispensable car les effets hypotenseurs de la clonidine nécessitent une surveillance de la pression artérielle et du pouls avant chaque prise => Suspension de la prise de clonidine si pression artérielle systolique < 10 mmHg. ➼Diminution progressive à partir du 4ème jour pour un arrêt vers le 10ème jour dans le sevrage à l’héroïne et vers le 15ème jour dans le sevrage à la méthadone.

Relation thérapeutique de qualité.

Information, soutien, réconfort dans une ambiance calme, ouverte et confiante.

➼Thérapie cognitivo-comportementale. ➼Revalorisation de l’image de soi.

➼Autre thérapie individuelle. ➼Thérapie de groupe, thérapie familiale ou de couple.

➼Thérapies corporelles : relaxation, sport, balnéothérapie. Kinésithérapie, ergothérapie, diététique. ➼Accompagnement social.

➼Mouvements d’entraide. ➼Accompagnement des proches.

⇛Méthadone: Contre-indication si Insuffisance respiratoire grave. ⇛Buprénorphine: Contre-indication si Insuffisance respiratoire grave. ⇛Choix du traitement de substitution:

→Méthadone (risque de surdose accidentelle ou mortelle => évaluer selon le profil psychologique et social de la personne) vs. Buprénorphine (moindre risque de surdose); →Méthadone (Meilleure satisfaction des personnes et moins d'anxiété) vs. Buprénorphine (moindre satisfaction et risques de consommation associées); →Méthadone (éviter association avec médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire) vs. Buprénorphine (éviter association avec benzodiazépines et médicaments dépresseurs du système nerveux central car risque de dépression respiratoire); →Méthadone (semble plus adaptée aux sujets injecteurs avec une forte dépendance) vs. Buprénorphine (semble plus adaptée aux sujets non injecteurs avec une dépendance modérée); →Méthadone (Début de la prescription en centre de soin puis relais en ville 14 jours max) vs. Buprénorphine (Par tout médecin 28 jours max); →Méthadone (Délivrance quotidienne puis fractionner max. 7 jours en pharmacie de ville désigné par le médecin) vs. Buprénorphine (Pharmacie libre; Délivrance hebdomadaire; Possibilité de déconditionnement); →Méthadone (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 12h; buprénorphine: 18h minimum; morphine LP: 24h avec diminution préalable des doses à 100 mg/j) vs. Buprénorphine (Délai de substitution: Arrêt prise de produits avant le début du traitement => héroïne: 4h; codéine: 4h; méthadone: 24h; morphine LP: réduction à 180 m/j puis transition à 4 mg); →Méthadone (Contrôle: Entretien et analyse d’urine) vs. Buprénorphine (Contrôle: Entretien); →Méthadone (Effets secondaires: Constipation; Sueurs abondantes; Insomnie; Somnolence; Baisse appétit; Nausées; Nervosité; céphalées; Baisse libido; Trouble orgasme) vs. Buprénorphine (Constipation; Sueurs; Insomnie; Asthénie, somnolence; Nausées, vomissements; Sensation de vertige);

⇛Switch Méthadone ⇒ Buprénorphine (indiqué si: ➼Abstinence sous méthadone; ➼Insertion sociale et professionnelle; ➼Motivation personnelle; ➼Projet de vie; ➼Réduction de l’appétence aux opiacés; ➼désir d'alléger la prise en charge) => Conduite du rélais: ➼Diminuer progressivement la méthadone jusqu’à 30 mg; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 24h après la dernière prise de méthadone; ➼Débuter la buprénorphine par 2 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.

⇛Switch Buprénorphine ⇒ Méthadone (indiqué si: ➼Appétence forte aux opiacés; ➼Traitement à la buprénorphine détourné (Injections - snif - multiplies - normadisme médical); ➼Difficultés psychosociales; ➼Comportements à risque) => Conduite du rélais: ➼Pas de nécessité de diminuer la buprénorphie; ➼Le jour du relais: Observer un intervalle de 16h après la dernière prise de buprénorphine; ➼Débuter la méthadone par 20 mg à l'apparition des premiers signes de manque; ➼Augmentation progressive selon la clinique.



⇛Choix du traitement antalgique:

→Ne pas utiliser les antalgiques opiacés car contre-indication dans l'insuffisance respiratoire et contre-indication association avec la méthadone ou la buprénorphine et risque de dépendance.+++ → Parmi les antalgiques non opiacés => Préférence pour le paracétamol car relais oral plus facile et douleurs en général de palier1.



⇛Choix du traitement anticonvulsivant:

→Eviter les benzodiazépines (➼Contre-indication si insuffisance respiratoire sévère; ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine.) - Utiliser la Dépakine en l'absence de contre-indication.



⇛Choix du traitement symptomatique anxiolytique:

→Contre-indication des benzodiazépines si insuffisance respiratoire sévère; ➼Association déconseillée avec la méthadone ou la buprénorphine. →Eviter les neuroleptiques sauf si nécessaire: ➼Risques de convulsions; ➼Risques d'hyperthermie maligne; ➼Risques hépatotoxiques. Possible d'utiliser la cyamémazine si buprénorphine (➼Association déconseillée avec la méthadone) en l'absence de contre-indications. →Hydroxyzine: Contre-indication association avec la méthadone.



⇛Choix du traitement antiémétique:

→Métoclopramide possible; →Dompéridone: Contre-indication association avec la méthadone. →Métopimazine possible avec surveillance stricte de la vigilance.



⇛Choix du traitement hypnotique:

→Préférence pour les Phénothiazines hypnotiques (alimémazine): efficaces avec un risque d'abus limité comparé aux benzodiazépines et apparentés. →Imidazopyridines (Zolpidem): Contre-indication si Insuffisance respiratoire sévère; Cyclopyrrolones (Zopiclone): Contre-indication si Insuffisance respiratoire sévère; →Eviter les benzodiazépines (surtout le flunitrazépam) et apparentés car risque d'abus élevé car contre-indication si insuffisance respiratoire sévère. →Un seul médicament hypnotique; →Utiliser les doses les plus faibles et efficaces disponibles; →Durée limitée de la prescription (2 semaines en principe) sans reconduction systématique de l’ordonnance.

Arrêter les opiacés ou réduire les risques liés à leur usage - Prévenir les complications.

Clinique: Examen complet.



Paraclinique: TDM cérébrale si suspicion de traumatisme crânien+++, NFS/Plaquettes, Fonction hépatique, Fonction rénale, Gaz du sang, Ionogramme sanguin, Glycémie veineuse, CPK, Alcoolémie, Recherche urinaire de toxiques, Bêta-hCG si femme en âge de procréer, Electrocardiogramme, Radiographie du thorax, Echocardiographie abdomino pelvienne, Sérologies VHB VHC VIH, Si point d'appel infectieux: hémocultures, prélèvements cutanés aux points d’injection, ECBU...

Clinique

Critères DSM5: Troubles liés à l’usage des opiacés.

Mode d’utilisation inadapté des opiacés conduisant à une altération du fonctionnement ou à une souffrance, cliniquement significative, caractérisé par la présence de deux (ou plus) des manifestations suivantes, à un moment quelconque d’une période continue de douze mois :

Présence de 2 à 3 critères : ADDICTION LÉGÈRE; Présence de 4 à 5 critères : ADDICTION MODÉRÉE; Présence de 6 critères ou plus : ADDICTION SÉVÈRE;

1➼Les opiacés est souvent pris en quantité plus importante ou pendant une période plus prolongée que prévu. 2➼Il existe un désir persistant ou des efforts infructueux, pour diminuer ou contrôler l’utilisation du produit. 3➼Beaucoup de temps est passé à des activités nécessaires pour obtenir des opiacés, les utiliser ou récupérer de leurs effets. 4➼Craving ou une envie intense de consommer des opiacés. 5➼Utilisation répétée d’opiacés conduisant à l’incapacité de remplir des obligations majeures, au travail, à l’école ou à la maison. 6➼Utilisation d’opiacés malgré des problèmes interpersonnels ou sociaux, persistants ou récurrents, causés ou exacerbés par les effets des opiacés. 7➼Des activités sociales, occupationnelles ou récréatives importantes sont abandonnées ou réduites à cause de l’utilisation d’opiacés. 8➼Utilisation répétée d’opiacés dans des situations ou cela peut être physiquement dangereux. 9➼L’utilisation d’opiacés est poursuivie bien que la personne sache avoir un problème psychologique ou physique persistant ou récurrent susceptible d’avoir été causé ou exacerbé par cette substance. 10➼Tolérance, définie par l’un des symptômes suivants : a.) besoin de quantités notablement plus fortes d’ opiacés pour obtenir une intoxication ou l’effet désiré. b.) effet notablement diminué en cas d’utilisation continue d’une même quantité d’ opiacés. 11➼Sevrage, caractérisé par l’une ou l’autre des manifestations suivantes : Syndrome de sevrage aux opiacés caractérisé. Alcool est pris pour soulager ou éviter les symptômes de sevrage.



Paraclinique

⇛Recherche opiacés dans les urines (Durée détection dans les urines: ➼Héroïne: 48 h; ➼Morphine et codéine: 1-3 jours; ➼Méthadone: 2-4 jours; ➼Buprénorphine: 2 à 6 jours après la prise). ⇛Analyses urinaires (➼Créer un climat de confiance fondé sur la transparence; ➼Connaître les autres dépendances ou consommations pouvant déstabiliser le traitement; ➼Prévenir le risque d’overdose en cas d’associations). Selon la réponse clinique => Méthadonémies résiduelles, valeurs de référence à 24 heures (1mois après l’initiation et au moins 5 jours après la dernière adaptation posologique : –Fourchette thérapeutique : 200 à 400 ng/ml. – Inefficacité probable : < 100 ng/ml. – Risques liés au surdosage : > 600 ng/ml).